Приложение N 4. Заявление о переоформлении индивидуальному предпринимателю лицензии на деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (Форма)

Заявление

о переоформлении индивидуальному предпринимателю лицензии

на деятельность по разработке и производству средств защиты

конфиденциальной информации

Прошу переоформить ____________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется)

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа,

удостоверяющего личность)

лицензию на деятельность по разработке и производству средств защиты

конфиденциальной информации регистрационный N ___________________,

предоставленную ЦЛСЗ ФСБ России, в связи с

___________________________________________________________________________

(основания для переоформления лицензии в соответствии со статьей 18

___________________________________________________________________________

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности")

Виды работ (услуг): ___________________________________________________

(виды работ (услуг) в соответствии с пунктом 3

___________________________________________________________________________

Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству

___________________________________________________________________________

средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением

___________________________________________________________________________

Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171)

Адрес места жительства: _______________________________________________

Адреса мест осуществления деятельности: _______________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: _______________________

___________________________________________________________________________

Телефон с указанием кода города: ______________________________________

Сведения об основном государственном регистрационном номере

индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _________________________________

(ОРГНИП, наименование, серия

___________________________________________________________________________

и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об

___________________________________________________________________________

индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр

___________________________________________________________________________

индивидуальных предпринимателей; наименование и адрес места нахождения

органа, осуществившего государственную регистрацию)

Сведения об идентификационном номере налогоплательщика (ИНН):

___________________________________________________________________________

(ИНН, наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе;

___________________________________________________________________________

наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего

постановку на налоговый учет)

Способ получения: _____________________________________________________

(на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

___________________________________________________________________________

с уведомлением о вручении или в форме электронного документа)

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с ЦЛСЗ ФСБ

России: ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера телефонов)