Приложение N 5. Заявление о выплате не полученных в связи со смертью нетрудоспособного гражданина сумм компенсационной выплаты (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НЕ ПОЛУЧЕННЫХ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ

НЕТРУДОСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА СУММ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего

трудоспособного лица, осуществляющего уход

за нетрудоспособным гражданином)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического

проживания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________

2. Представитель (при наличии)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического

проживания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________

3. Прошу выплатить начисленную сумму компенсационной выплаты,

оставшуюся не полученной в связи со смертью

___________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного

гражданина, за которым осуществлялся уход)

Прошу доставить неполученную сумму компенсационной выплаты через

(нужное отметить и заполнить):

┌─┐

│ │ организацию почтовой связи по адресу:

└─┘

__________________________________________________________________________;

(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы

компенсационной выплаты)

┌─┐

│ │ кредитную организацию _________________________________________________

└─┘ (полное наименование кредитной организации)

на счет N ____________________________________________________________;

(номер счета получателя)

┌─┐

│ │ иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии _______________________

└─┘ (полное наименование

иной организации)

___________________________________________________________________________

по адресу _________________________________________________________________

(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы

компенсационной выплаты)

4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

┌─┐

а) │ │ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

└─┘ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты

_______________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

┌─┐

б) │ │ осуществлять информирование о ходе предоставления

└─┘ государственной услуги путем передачи текстовых сообщений

(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

┌─┐

│ │ на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

└─┘ ___________________________________________________________,

(адрес электронной почты)

┌─┐

│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной

└─┘ связи гражданина (его представителя)

___________________________________________________________.

(абонентский номер)

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю.