Лист Б. Сведения о лице, имеющем право без доверенности действовать от имени юридического лица

┌─┬─┐

Страница │ │ │

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма N │Р│1│4│0│0│1│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Лист Б

Сведения о лице, имеющем право без доверенности

действовать от имени юридического лица <1>

__________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения

вносятся изменения)

┌────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 1. │Данные лица, имеющего право без доверенности действовать от имени юридического лица │

├────┼─────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│1.1.│Фамилия │ │

├────┼─────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│1.2.│Имя │ │

├────┼─────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│1.3.│Отчество │ │

├────┼─────────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬────────────────────────────┤

│1.4.│ИНН (при его наличии)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴─────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────┘

┌────┬──────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 2. │Должность │ │

└────┴──────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 3. │Данные документа, удостоверяющего личность │

├────┼────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┤

│3.1.│Вид документа, удостоверяющего личность │ │

├────┼───────────┬────┬───────────────────────┴───────────┬────┬────────────────────────────┤

│3.2.│Серия │3.3.│Номер │3.4.│Дата выдачи │

├────┼───────────┴────┴───────────────────────────────────┴────┴────────────────────────────┤

│3.5.│Кем выдан │

├────┼─────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───────────────────────────────────────────┤

│3.6.│Код подразделения │ │ │ │ -│ │ │ │ │

└────┴─────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───────────────────────────────────────────┘

┌────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 4. │Адрес места жительства │

├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│4.1.│Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место│

│ │пребывания) │

│ ├──────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────────────────────────┤

│ │4.1.1. Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────────────────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────────────────────┤

│ │4.1.2. Субъект Российской Федерации │ │

│ ├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤

│ │4.1.3. Район │ │

│ ├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤

│ │4.1.4. Город │ │

│ ├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤

│ │4.1.5. Населенный пункт │ │

│ ├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤

│ │4.1.6. Улица (проспект, переулок и │ │

│ │т.д.) │ │

│ ├────────────────────────────────┬─────┴──────────────────┬────────────────────────────┤

│ │4.1.7. Номер дома (владение) │4.1.8. Корпус (строение)│4.1.9. Квартира (офис) │

├────┼────────────────────────────────┴────────────────────────┴────────────────────────────┤

│4.2.│Адрес места жительства в стране, резидентом которой является лицо, имеющее право без│

│ │доверенности действовать от имени юридического лица <2> │

│ ├──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤

│ │4.2.1. Страна места жительства │ │

│ ├──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤

│ │4.2.2. Адрес места жительства │ │

└────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘

┌────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 5. │Контактный телефон │

│ ├────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────────────────┬──────────────────────────────┤

│ │5.1. Код города │ │ │ │ │ │5.2. Телефон │5.3. Факс │

└────┴────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────────────────┴──────────────────────────────┘

┌──────────────────────┐

Заявитель │ │

└──────────────────────┘

(подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется отдельно на каждое лицо, имеющее право

без доверенности действовать от имени юридического лица.

<2> Заполняется в случае, если лицо, имеющее право

без доверенности действовать от имени юридического лица, -

иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно

проживающее за пределами Российской Федерации.