Приложение N 7. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники по заявлению лицензиата (Форма)

┌─ ─┐

│ │

Лицензиату

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление

деятельности по производству и техническому обслуживанию

(за исключением случая, если техническое обслуживание

осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического

лица или индивидуального предпринимателя) медицинской

техники по заявлению лицензиата

В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4

мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2020 г.

N 1445 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности по

производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если

техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд

юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской

техники", приказом Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N ____ и на

основании заявления лицензиата о прекращении деятельности по производству и

техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое

обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического

лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники

(регистрационный входящий N ____ от "__" __________ 20__ г.) прекратить с

"__" __________ 20__ г. действие лицензии на осуществление деятельности по

производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если

техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд

юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники

N ___ от "__" __________ 20__ г., предоставленной

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя): _____

адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального

предпринимателя): _________________________________________________________

ИНН: ______________

ОГРН/ОГРНИП: ____________________

Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по производству и

техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое

обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического

лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники, наименование

работ (услуг), составляющих деятельность по производству и техническому

обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание

осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или

индивидуального предпринимателя) медицинской техники:

___________________________________________________________________________

Руководитель/заместитель руководителя

Росздравнадзора ___________ ________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)