Приложение. Отчет об организации и о результатах осуществления производственного экологического контроля (Форма)

Экз. N _____

Руководитель юридического лица

(уполномоченное должностное лицо)

или индивидуальный предприниматель

_________ ________________

подпись ФИО

"__" _____________ 20__ г.

М.П. (при наличии)

Отчет

___________________________________________________________________________

(ФИО индивидуального предпринимателя или наименование юридического лица)

об организации и о результатах осуществления производственного

экологического контроля на

___________________________________________________________________________

(полное наименование объекта, оказывающего негативное воздействие

на окружающую среду)

за ____ год

Исполнитель, ответственный за подготовку отчета

___________ _________ ____________

должность подпись ФИО

место нахождения (город, населенный пункт)

год

___________________________________________________________________________