3.2.4. Лечение макро-ри-ентри предсердной тахикардии

КА рекомендуется после первого эпизода симптомного типичного ТП [195, 196].

ЕОК IIa B (УДД 4 УУР C)

КА рекомендуется для пациентов с рецидивирующими симптомными эпизодами кавотрикуспидального истмус-зависимого ТП [195, 197].

ЕОК I A (УДД 2 УУР B)

КА в опытных центрах рекомендуется для пациентов с рецидивирующими симптомными эпизодами некавотрикуспидального истмус-зависимого ТП [198 - 203].

ЕОК I B (УДД 4 УУР C)

КА рекомендуется для пациентов с персистирующим ТП или при наличии снижения функции ЛЖ вследствие тахикардиомиопатии [204, 205].

ЕОК I B (УДД 4 УУР C)

Бета-адреноблокаторы или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (в отсутствие ХСН со сниженной ФВ) рекомендуются, если КА нежелательна или неосуществима [206].

ЕОК IIa C (УДД 5 УУР C)

Амиодарон** рекомендуется для сохранения СР, если предшествующее лечение не было эффективным [196].

ЕОК IIb C (УДД 2 УУР B)

КА АВ узла с имплантацией электрокардиостимулятора***, предпочтительно бивентрикулярного или со стимуляцией пучка Гиса, рекомендуется в случае неуспеха предшествующего лечения у пациентов с симптомными рецидивирующими макро-ри-ентри ПТ с высокой ЧСС [207 - 209].

ЕОК IIa C (УДД 2 УУР B)

Пациентам с ТП и сопутствующей ФП рекомендуется такая же антикоагуляция, как при ФП [210 - 214].

ЕОК I B (УДД 2 УУР A)

Для пациентов с ТП без ФП рекомендуется антикоагуляция, но критерии ее инициации не установлены [210 - 215].

ЕОК IIa C (УДД 3 УУР B)

Комментарии: Наиболее эффективным методом лечения для сохранения СР является КА, которая имеет очевидные преимущества перед ААТ, в частности, амиодароном**. При КА кавотрикуспидального перешейка с достижением двунаправленного блока риск рецидива составляет менее 10%. Однако существует высокий риск возникновения ФП в отдаленном периоде. В случаях трансформации ФП в ТП на фоне ААТ (препаратами IC класса или амиодароном**) КА кавотрикуспидального перешейка оправдана для сохранения СР на фоне приема препаратов. Длительная терапия направлена на контроль ЧСС с использованием бета-адреноблокаторов или блокаторов кальциевых каналов. В случаях невозможности или нежелания пациента выполнить КА могут быть использованы ААП для сохранения СР (соталол**). Применение амиодарона** должно быть ограничено у пациентов с ХСН или выраженной структурной сердечной патологией. Алгоритм лечения ТП или макро-ри-ентри ПТ представлен в Приложении Б-11.

Можно усмотреть очевидное противоречие в отношении длительного лечения пероральными антикоагулянтами между рекомендациями по лечению пациентов с суправентрикулярной тахикардией ЕОК 2019 г. [13] (представлены выше) и рекомендациями по лечению пациентов с ФП ЕОК 2016 г. [216]. В соответствии с последними показаниями к антикоагуляции при ТП, несмотря на известный меньший риск тромбоэмболических осложнений, соответствуют таковым при ФП: терапия пероральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболий (в т.ч. ишемического инсульта) рекомендована пациентам мужского пола с оценкой по шкале CHA₂DS₂-VASc 2 балла, женского пола - 3 балла. Терапию пероральными антикоагулянтами следует рассмотреть у пациентов мужского пола с оценкой по шкале CHA₂DS₂-VASc 1 балл, женского пола - 2 балла с учетом индивидуальных характеристик и предпочтений больного. Шкала CHA₂DS₂-VASc представлена в Приложении Г-1.

Упоминаемое в тексте рекомендаций здесь и далее понятие "опытный центр" характеризует специализированный оснащенный центр, где выполняется не менее 100 - 300 КА по поводу сложных аритмий, в первую очередь - ФП-ТП. При выборе дозы антикоагулянта необходимо учитывать риск кровотечений в соответствии со шкалой HAS-BLEED (Приложение Г-2) и др.