Лечение недементных когнитивных расстройств

Ведение пациентов с недементными когнитивными нарушениями преследует две основные цели - вторичную профилактику прогрессирования КР (профилактику деменции) и уменьшение выраженности КР и их влияния на жизнь пациента. В настоящее время убедительных данных, подтверждающих преимущества какого-либо медикаментозного лечения у пациентов с недементными формами КР, не достаточно. В ограниченном числе клинических исследований у пациентов с УКР выполнялась проверка различных как с точки зрения химической структуры, так и биологических эффектов субстанций, включая витаминные добавки (витамины группы B, D, E, C), нестероидные противовоспалительные препараты, допаминергические препараты, биологически активные вещества растительного происхождения, нейротрофические средства. Однако результаты большинства исследований показали либо отсутствие эффектов вмешательства при УКР, либо качество самих исследований не позволяло сделать однозначных выводов о соотношении пользы и вреда изученной терапии. Во многом сложность изучения способов лечения недементных когнитивных расстройств связана с несовершенством методологической базы, трудностью клинической диагностики синдрома УКР (см. эпидемиологические данные), его нозологической неоднородностью, что делает затруднительным адекватную интерпретацию получаемых данных. Кроме того, большинство исследований имеют недостаточную для оценки превентивных эффектов продолжительность. Таким образом, акцент при лечении недементных КР следует делать на коррекцию модифицируемых факторов риска, а также немедикаментозные методы, такие как диета, физическая активность и стимуляция познавательных функций.

- У всех пациентов с КР, страдающих артериальной гипертензией, рекомендуется оптимизация артериального давления с подбором антигипертензивной терапии в соответствии с актуальными терапевтическими рекомендациями с целью предупреждения дальнейшего прогрессирования когнитивного дефицита [337 - 339].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: артериальная гипертензия является одним из основных факторов риска КР и деменции, как нейродегенеративной, так и сосудистой этиологии. Несмотря на отсутствие прямых исследований антигипертензивной терапии у пациентов с недементными расстройствами, косвенный вывод о целесообразности такой терапии может быть сделать на основе предварительных результатов РКИ SPRINT-MIND [338], в котором было показано преимущество более строгого контроля АД с позиции прогрессирования когнитивных нарушений до УКР или даже деменции. Следует учитывать тот факт, что у лиц старческого возраста (старше 75 лет) в ряде исследований был продемонстрирован "сердечно-сосудистый парадокс", заключающийся в протективных эффектах артериальной гипертензии на состояние когнитивной сферы [340 - 342]. Кроме того, сама по себе артериальная гипотония, в том числе ятрогенного характера, может также приводить к ишемии головного мозга и усугублению тяжести имеющегося КР, что нужно учитывать при подборе антигипертензивной терапии. В метаанализе не удалось получить однозначных результатов как о пользе, так и о вреде подобной терапии, таким образом, назначение гипотензивных препаратов при деменции должно осуществляться исходя из общего состояния пациента, а также с учетом рисков, ассоциированных с такой терапией вообще и полипрагмазией в частности (ортостатическая гипотензия, делирий и т.д.).

- Всем пациентам с УКР рекомендуется оптимальная физическая активность с целью улучшения общего состояния когнитивной сферы [343].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: гиподинамия является одним из основных факторов риска недементных КР и деменции. В многочисленных исследованиях показан как протективный эффект комбинированных физических упражнений у когнитивно сохранных лиц пожилого возраста [344], так и общая положительная динамика состояния когнитивной сферы у пациентов с УКР. Результаты систематических обзоров свидетельствуют о том, что наибольшим преимуществом обладают мультимодальные тренировки, включающие как аэробную, так и силовую нагрузку [345].

- Всем пациентам с УКР для предупреждения прогрессирования КР рекомендуется придерживаться здоровой ("средиземноморской") диеты [346].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: ранее было продемонстрировано, что коррекция принципов питания пациентов способствует предупреждению заболеваний, являющихся значимыми факторами риска КР и деменции, например, сахарного диабета и ЦВЗ. В целом, "средиземноморская" диета созвучна основным принципам здорового питания и подразумевает употребление большого количества свежих овощей и фруктов (за исключением крахмалистых), рыбы и морепродуктов, кисломолочных продуктов, цельнозерновых продуктов, орехов, растительных масел, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты при одновременном ограничении свободных сахаров (< 5 - 10% от общей суточной калорийности) и жиров (< 30% от общей суточной калорийности). В то же время, проведенный метаанализ указывает на то, что превентивный эффект подобных вмешательств наблюдается только при строгом соблюдении принципов питания.

- Всем пациентам с УКР для улучшения повседневной активности рекомендуется выполнение упражнений для стимуляции когнитивных функций (проведение когнитивного тренинга) [347, 354].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: когнитивная стимуляция у пациентов может осуществляться как путем активных упражнений (когнитивного тренинга), так и за счет поддержания высокого уровня бытовой, социальной и профессиональной активности. Предполагается, что у пациентов с УКР когнитивная стимуляция позволяет более интенсивно задействовать когнитивный резерв. Предложено множество техник когнитивного стимулирования, что затрудняет анализ совокупной информации и однозначные выводы [348]. Согласно систематическим обзорам, желательные эффекты такого вмешательства существенно превышают возможные риски и, таким образом, могут быть рекомендованы всем пациентам с УКР, однако убедительных данных о превентивных эффектах когнитивного тренинга с целью предупреждения деменции недостаточно.

- С целью предотвращения нарастания когнитивного дефицита у всех пациентов с недементными когнитивными нарушениями рекомендуется отказ от курения [337].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: на текущий момент отсутствуют интервенционные исследования, которые бы показали прямой эффект отказа от курения на скорость прогрессирования и динамику КР, в то же время, существует значительное количество эпидемиологических исследований, включая метаанализы (УУР = B; УДД = 1) [349], указывающих на связь между курением (особенно у лиц, продолжающих курить на момент анализа) и риском деменции любой этиологии.

- У пациентов с УКР с сопутствующим сахарным диабетом рекомендуется должный контроль гипергликемии с целью предотвращения прогрессирования когнитивных нарушений [337].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: несмотря на отсутствие исследований коррекции гипергликемии при недементных КР, стоит учесть, что сахарный диабет относится к важным факторам риска КР и деменции. Таким образом, коррекция уровня глюкозы крови должна осуществляться с учетом возможных осложнений сахароснижающей терапии и последствий отсутствия должного лечения сахарного диабета.

- У всех пациентов с КР по мере возможности рекомендуется отмена препаратов с потенциально негативным действием на когнитивные функции [350].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: по данным Green и соавт. [351] почти половина пациентов с УКР получает высокую антихолинергическую нагрузку за счет аддитивных эффектов различных медикаментозных препаратов. Внедрение в клиническую практику конценпции депрескрайбинга с использованием критериев "STOPP-START" или "Beers" показало, что в большинстве случаев назначение препаратов с антихолинергическими свойствами не является оправданным [352, 353]. Стоит учитывать, что КР могут быть прямым следствием приема препаратов с седативным и холинолитическим действием, что подчеркивает важность анализа и коррекции сопутствующей медикаментозной терапии. Для оценки холинолитического потенциала проводимой медикаментозной терапии предложена Шкала антихолинергической нагрузки ACB (см. Приложение Г30). Несмотря на отсутствие доказательных данных высокого качества о влиянии депрескрайбинга на когнитивную сферу пациентов с недементными КР, учитывая отсутствие возможности коррекции недементных КР путем применения как симптоматических, так и этиотропных средств, а также отсутствие фармакологических методов предотвращения перехода УКР в деменцию, коррекция модифицируемых факторов риска, а также устранение факторов, негативно влияющих на познавательные функции (в ситуациях, где это возможно клинически), при ведении подобных пациентов имеет первоочередное значение.

- Для уменьшения выраженности субъективных симптомов и сопутствующих некогнитивных симптомов у пациентов с УКР рекомендуется назначение #гинкго двулопастного листьев экстракта [355 - 358].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: в нескольких небольших рандомизированных клинических исследованиях стандартизированного #гинкго двулопастного листьев экстракта у пациентов с УКР была показана эффективность данной терапии, заключавшаяся в уменьшении выраженности клинических проявлений когнитивного расстройства (уменьшении мнестических нарушений, тревожности, улучшении концентрации внимания), а также благоприятный профиль соотношения ожидаемой выгоды и неблагоприятных эффектов [355, 356]. В указанных исследованиях препарат #гинкго двулопастного листьев экстракт применялся в дозе 120 мг x 2 р./сут. на протяжении до 24 недель. В то же время, в хорошо спланированных клинических испытаниях не удалось показать протективного эффекта данной терапии с точки зрения сроков последующего развития деменции, что требует дополнительного изучения [359, 360], а методологические различия и качество доступных исследований позволяют считать данную рекомендацию слабой.

- Не рекомендуется рутинное назначение антихолинэстеразных средств (ингибиторов холинэстеразы (ИХЭ) у пациентов с недементными КР [362 - 365].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: антихолинэстеразные средства (ИХЭ) относятся к медикаментозным средствам первой линии терапии при болезни Альцгеймера, также применяются при деменции с тельцами Леви, смешанной деменции и в отдельных клинических ситуациях при сосудистой деменции. Тем не менее в РКИ различных типов антихолинэстеразных средств (ИХЭ) (донепезила, ривастигмина** и галантамина**) не удалось показать эффектов данной терапии при УКР с позиции сроков развития последующей деменции. Кроме того, в терапевтических группах была достоверно повышена частота нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердца. В совокупности, это не позволяет рекомендовать подобную терапию в рутинной практике при ведении пациентов с УКР. Поскольку граница между синдромом УКР и легкой деменцией не всегда отчетлива, при решении вопроса о назначении антихолинэстеразных средств (ИХЭ) требуется тщательный анализ конкретной клинической ситуации.