3.3 Лечение сосудистых когнитивных расстройств

Лечение пациентов с СКР зависит от тяжести и патогенетического варианта КР. Основные принципы ведения пациентов с недементными формами СКР представлены в разделе 3.1. Вне зависимости от стадии заболевания ключевым моментом является устранение или минимизация эффектов основного сосудистого цереброваскулярного заболевания, например, профилактика повторных эпизодов ОНМК у пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями. Базисные препараты для лечения пациентов с сосудистой деменцией в целом аналогичны терапии БА, схема их применения описана в табл. 11 (см. раздел 3.1). Кроме того, учитывая патогенез СКР для клинического применения обсуждаются различные лекарственные средства с вазоактивными, метаболическими и ноотропными свойствами, однако уровень достоверности доказательств эффективности и безопасности большинства из них не позволяет включить их в клинические рекомендации (см. обсуждение ниже).

- Рекомендуется назначение антигипертензивной терапии у пациентов с СКР с целью предупреждения дальнейшего прогрессирования когнитивного дефекта [445 - 447].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: артериальная гипертензия является важным фактором риска СКР, в то же время, данные по антигипертензивной терапии у подобных пациентов неоднородны и малочисленны, кроме того, необходимость подобной терапии у лиц старческого возраста (> 80 лет) неоднозначна. У пациентов, перенесших инсульт, адекватная антигипертензивная терапия необходима для предотвращения повторных ОНМК и, таким образом, предотвращения усугубления имеющихся СКР и формирования СоД.

- У пациентов с постинсультными СКР в целях предотвращения прогрессирования когнитивных нарушений рекомендуется проведение вторичной профилактики инсульта в соответствии с актуальной клинической практикой [448, 449].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: учитывая прямую взаимосвязь между развитием повторных инсультов и нарастанием тяжести постинсультных КР данная рекомендация является сильной. Объем вторичной медикаментозной профилактики ОНМК будет определяться его типом и профилем сопутствующих заболеваний.

- Для коррекции когнитивного дефицита и улучшения общего функционирования пациентам с сосудистой деменцией рекомендуется назначение мемантина** [450 - 453].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Целесообразность применения мемантина** связана с повышением активности глутаматергической системы в условиях ишемии и гипоксии. Терапия мемантином** способствует уменьшению выраженности типичных для СКР клинических проявлений, включая нарушение концентрации внимания и нейродинамические расстройства. В систематическом обзоре исследований с анализом различных патогенетических вариантов СКР было показано, что эффективность мемантина** может быть выше при подкорковом типе СоД. Средняя терапевтическая доза, в которой препарат изучался в рамках РКИ, составляет 20 мг/сут. Препарат имеет лучшую переносимость по сравнению с антихолинэстеразными средствами (ИХЭ). Кроме того, мемантин** может быть препаратом выбора у пациентов с СКР, учитывая токсические эффекты антихолинэстеразных средств (ИХЭ) со стороны сердечно-сосудистой системы.

- Для коррекции когнитивного дефицита пациентам с сосудистой деменцией рекомендуется назначение антихолинэстеразных средств (ИХЭ) [450, 451, 454].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Применение холинергических препаратов базируется на данных о наличии ацетилхолинергической недостаточности при сосудистой деменции и роли данного нейротрансмиттерного дефицита в формировании когнитивных нарушений [455]. Причиной развития ацетилхолинергической недостаточности является характерное для церебральной микроангиопатии поражение перивентрикулярного белого вещества, в котором проходят основные ацетилхолинергические проводники в кору мозга из ядра Мейнерта.

- Для уменьшения выраженности когнитивной дисфункции и улучшения повседневной активности пациентам с СоД рекомендуется назначение #гинкго двулопастного листьев экстракта в дозе 240 мг/сут [456 - 459].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: учитывая то, что препараты листьев Гинкго Билоба представляют собой экстракт лекарственного растения, для гарантии должного содержания активных фармацевтических ингредиентов и минимизации риска повышенного содержания токсических компонентов в препарате экстракт должен быть стандартизирован. Большинство исследований эффективности и безопасности препаратов на основе экстракта листьев Гинкго Билоба при деменциях были выполнены с применением стандартизированного гинкго двулопастного листьев экстракта, изучение терапии в дозах от 120 до 240 мг/сут показало наличие дозозависимых эффектов со стороны когнитивного и функционального статусов при хорошей общей переносимости. Отдельных исследований терапии гинкго двулопастного листьев экстрактом при СоД не проводилось, однако в ряде рандомизированных плацебо-контролируемых исследований гинкго двулопастного листьев экстракта при деменции легкой или умеренной выраженности в изучаемую популяцию наряду с БА входили пациенты с СоД, таким образом, полученные результаты требуют осторожности при интерпретации.

Другие препараты с вазоактивными, метаболическими, антиоксидантными или ноотропными свойствами, предложенные для лечения СКР:

- Депротеинизированный гемодериват крови телят: в одном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов, перенесших инсульт, было показано положительное влияние продолжительной данной терапии на выраженность постинсультных КР, кроме того, данный препарат испытывался в многочисленных исследованиях терапии хронической цереброваскулярной недостаточности и при недементных формах СКР, однако методологические особенности и низкое качество исследований, а также высокий риск систематических ошибок не позволяют сделать вывод об оптимальном режиме дозирования указанного препарата и сроках терапии при СКР [460 - 464].

- Церебролизин**: согласно имеющимся данным исследований препарата Церебролизин** у пациентов с легкой и умеренной СоД, курсовое применение препарата оказывает благоприятные эффекты со стороны когнитивной сферы и характеризуется хорошей переносимостью. В то же время имеющиеся исследования терапии препаратом Церебролизин** при СоД крайне разнородны, имеют низкое качество и не позволяют судить о клинической значимости полученных результатов, а также определить оптимальный режим дозирования [465].

- Ницерголин: в двух небольших плацебо-контролируемых исследованиях ницерголина в дозе 60 мг/сут у пациентов с мультиинфарктной деменцией с продолжительностью терапии до 6 месяцев было показано положительное влияние данного препарата в виде уменьшения выраженности когнитивной дисфункции как по стандартным нейропсихологическим шкалам, так и по общему клиническому впечатлению. Однако полученные результаты требуют проверки в должным образом организованных клинических испытаниях [466, 467].

- Пентоксифиллин: в метаанализе двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований терапии СоД была отмечена тенденция к уменьшению выраженности когнитивной дисфункции под влиянием терапии пентоксифиллином, однако методологические ограничения не позволяют транслировать полученные результаты на рутинную клиническую практику [468].

- Идебенон: применение ибеденона в дозе 90 мг/сут в различных клинических условиях у пациентов с различными типами КР, в том числе хроническими ЦВЗ и мультиинфарктной деменцией, показало эффективность в виде уменьшения нарушений памяти, внимания, речевой и зрительно-пространственных функций. Однако методологические ограничения и высокая вероятность систематических ошибок не позволяют судить о клинической значимости и важности полученных результатов [469 - 472].

- Цитиколин: в отдельных открытых сравнительных исследованиях были показаны благоприятные эффекты цитиколина со стороны когнитивной сферы (преимущественно управляющих функций) у пациентов с недементными СКР, а также у пациентов, впервые перенесших ОНМК; терапия цитиколином отличалась хорошей переносимостью. В то же время в небольшом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Cohen и соавт. (2003), у пациентов с СоД при терапии цитиколином в течение 1 года не было получено различий как по темпам прогрессирования КР, так и по динамике нейровизуализационных изменений [473 - 475].

Кроме перечисленных выше, традиционно при лечении СКР применяют и многие другие сосудистые, метаболические и нейротрофические лекарственные средства, однако должным образом организованных исследований их эффектов и переносимости у пациентов с КР не проводилось, таким образом, это не позволяет сделать вывод о возможности их использования в клинической практике.

Учитывая значительное место в клинической картине СКР других симптомов, включая двигательные, особенно на стадии СоД, требуется их активное выявление и своевременное лечение.

Экстрапирамидные нарушения у пациентов с ЦВЗ, в тяжелых случаях достигающие степени сосудистого паркинсонизма, в ряде случае можно облегчить применением допаминергических препаратов, в частности препаратами на основе леводопы, однако выраженность клинического ответа сильно варьирует, и в целом хороший ответ на терапию отмечается не чаще чем в 30% случаев [476]. Нарушения ходьбы и равновесия, которые являются основным проявлением двигательных расстройств при ДЭ, зачастую мало изменяются под воздействием препаратов на основе леводопы даже при полученном клиническом ответе в виде значительного уменьшения мышечной ригидности и гипокинезии, что объясняется мультимодальным поражением нейротрансмиттерных систем, лежащим в основе дизбазии. Таким образом, коррекция постуральных нарушений и нарушений ходьбы должна включать не только фармакологические методы, но и возможные немедикаментозные подходы (сведения по двигательной реабилитации пациентов с деменцией также приведены в разделе 4). Среди нефармакологических методов лечения двигательных нарушений, ассоциированных с ЦВЗ, одним из наиболее многообещающих является метод ТКМС. Предполагается, что точкой приложения ТКМС являются процессы нейропластичности, повторная магнитная стимуляция нервных структур способствует активации процессов ремоделирования нейрональной сети. Терапевтические возможности различных режимов ТКМС у пациентов, перенесших инсульт, были изучены в отношении разных синдромов, включая нарушения ходьбы, спастичность, нарушения речи, постинсультные болевые синдромы; в целом в большинстве клинических ситуаций метод показал свою эффективность и безопасность [477]. Кроме того, в когортном исследовании с изучением эффектов повторных сеансов ТКМС у пациентов с сосудистым паркинсонизмом было продемонстрировано статистически значимое уменьшение выраженности двигательных нарушений при сопутствующем улучшении общего состояния как по оценке исследователя, так и самих пациентов, побочных эффектов в проведенном исследовании не отмечалось [478], однако для определения оптимальных протоколов применения ТКМС в рутинной клинической практике требуется проведение дополнительных исследований.

- При ассоциации СКР с сосудистым паркинсонизмом для уменьшения выраженности двигательных нарушений рекомендуется пробная терапия препаратами, содержащими леводопу [479].

Уровень убедительности рекомендации - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: наибольший ответ на терапию отмечается при наличии очаговых изменений на МРТ головного мозга в проекции нигростриальных путей, однако даже в этом случае частота хорошего ответа на терапию препаратами на основе леводопы существенно ниже, чем у пациентов с идиопатической БП. Средняя эффективная доза леводопы в составе комбинированных препаратов составляет 300 - 450 мг/сут, хотя у отдельных пациентов ответ был получен при использовании субмаксимальных и максимальных суточных доз (до 1000 мг леводопы). Учитывая сопутствующие когнитивные и поведенческие нарушения, следует иметь в виду возможный риск развития эпизодов спутанности сознания, психомоторного возбуждения и даже усугубления постуральных расстройств.

- У всех пациентов с СКР с сопутствующими нарушениями ходьбы и равновесия рекомендуется комплексный подход с профилактикой падений в соответствии с общими принципами, используемыми в гериатрической практике [480 - 482].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: нарушения ходьбы и равновесия ассоциированы с высоким риском падений и сопутствующим резким ухудшением состояния пациента и повышенным риском неблагоприятных исходов. Зачастую, помимо расстройств ходьбы высокого уровня, отражающих проявления ЦВЗ, на выраженность двигательных расстройств у пациента оказывают влияние и другие факторы, включая заинтересованность периферической нервной системы, дефицит зрения и слуха, заболевания опорно-двигательного аппарата, побочные эффекты сопутствующей лекарственной терапии, включая развитие ортостатической гипотензии, что требует проведения комплексной гериатрической оценки и разработки индивидуальной программы реабилитации пациента. Более подробно тактику ведения пациентов с высоким риском падений см. в Клинических рекомендациях Российской ассоциации геронтологов и гериатров "Падения и переломы у пациентов пожилого и старческого возраста", 2020 г. <1>

--------------------------------

<1> URL: http://rgnkc.ru/images/pdf_documents/padenie_i_perelomy_19012020.docx.pdf