СВЕДЕНИЯ О НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Беременность: │ │ - первая; │ │ - повторная наступила; │ │ - спонтанно;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ - индуцирована; │ │ - с помощью ВРТ

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Предгравидарная подготовка: │ │ - нет; │ │ - да ___________________________

└─┘ └─┘

┌─┐

Если ВРТ, то номер попытки ___________, перенос эмбрионов: │ │ - нативного;

└─┘

┌─┐

│ │ - криоконсервированного

└─┘

Дата переноса эмбриона(ов) __/__/____ г.

Число перенесенных эмбрионов ______________________________________________

Возраст матери/донора на дату криоконсервации _____________________________

┌─┐ ┌─┐

Предстоящие роды: │ │ - первые; │ │ - повторные

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Беременность: │ │ - одноплодная; │ │ - многоплодная; количество плодов ____

└─┘ └─┘

Взята на учет по беременности __/__/____ г., в сроке _______________ недель

Последняя менструация __/__/____ г.

Дата 1-го УЗИ __/__/____ г.; срок беременности _____________________ недель

Первое шевеление плода __/__/____ г.

Предполагаемая дата родов __/__/____ г.

Первое обследование беременной

Дата осмотра __/__/____ г.

┌─┐ ┌─┐

Жалобы: │ │ - нет; │ │ - да _______________________________________________

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Состояние кожных покровов: │ │ - чистые; │ │ - высыпания __________________

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

┌─┐

Распределение и выраженность подкожной жировой клетчатки: │ │ - по женскому

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

типу; │ │ - по мужскому типу; │ │- недостаточно выражена; │ │- нормально

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

выражена; │ │- избыточно выражена

└─┘

┌─┐ ┌─┐

Отеки: │ │ - нет; │ │ - да (локализация, выраженность) ____________________

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Варикозное расширение вен нижних конечностей: │ │ - нет; │ │ - да

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Увеличение лимфатических узлов: │ │ - нет; │ │ - да (локализация,

└─┘ └─┘

болезненность) ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

Осмотр и пальпация: молочных желез: │ │ - патологических изменений нет;

└─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ - признаки фиброзно-кистозной мастопатии; │ │ - пальпируется узловое

└─┘ └─┘

образование ______________________________________________________________;

┌─┐ ┌─┐

│ │ безболезненны │ │ масталгия;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

соски: │ │ - сформированы правильно; │ │ - втянуты; другие изменения ______

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Тоны сердца: │ │ - ясные; │ │ _____________________________________________

└─┘ └─┘

Пульс ___________________/мин

АД на правой руке ____/____ мм рт.ст., на левой руке ____/____ мм рт.ст.

┌─┐ ┌─┐

Аускультация легких: │ │ - дыхание везикулярное; │ │ ______________________

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Шевеления плода: │ │ - ощущает; │ │ - не ощущает (после 16 недель)

└─┘ └─┘

Сердцебиение плода (уд/мин) _____ (после 12 недель)

Окружность живота _____ см (после 20 недель)

Высота дна матки _____ см (после 20 недель)

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Положение плода: │ │ - продольное; │ │ - косое; │ │ - поперечное

└─┘ └─┘ └─┘ (после 34 недель)

┌─┐ ┌─┐

Над входом в малый таз определяется: │ │ - головка; │ │ - тазовый конец;

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ - другое ____________________________________________ (после 34 недель)

└─┘

┌─┐ ┌─┐

Предлежащая часть: │ │ - прижата; │ │ - подвижна (после 34 недель)

└─┘ └─┘

Гинекологический осмотр

┌─┐ ┌─┐

Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка матки: │ │ - визуально │ │ ________

└─┘ не изменена; └─┘

___________________________________________________________________________

┌─┐

Влагалищное исследование: наружные половые органы: │ │ - развиты правильно;

└─┘

┌─┐

│ │ - указать отклонения __________________________________________________

└─┘

┌─┐ ┌─┐

влагалище: │ │ - без патологии; │ │ - указать отклонения __________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

шейка матки: │ │ - плотная; │ │ - размягчена; │ │ - мягкая; длиной __ см __

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

отклонена: │ │ - кзади; │ │ - кпереди; │ │ - расположена слизистая ________

└─┘ └─┘ └─┘ по центру;

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

наружный зев: │ │ - сомкнут; │ │ - пропускает │ │ - пропускает палец

└─┘ └─┘ кончик пальца; └─┘

┌─┐ ┌─┐

тело матки: увеличено ___ до недель беременности; │ │ - подвижное, │ │ ___,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ - безболезненное; │ │ - болезненное;

└─┘ └─┘

околоматочное пространство ________________________________________________

┌─┐

придатки слева: │ │ - без особенностей;

└─┘

┌─┐

│ │ особенности ___________________________________________________________

└─┘

┌─┐

придатки справа: │ │ - без особенностей;

└─┘

┌─┐

│ │ особенности ___________________________________________________________

└─┘

┌─┐

экзостозы: │ │ - нет;

└─┘

┌─┐

│ │ обнаружены ____________________________________________________________

└─┘

отделяемое из цервикального канала ________________; влагалища ____________

Диагноз

Срок беременности ____ недель.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анализы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Назначения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендованный срок следующего посещения: ________________________________

Дата заполнения __/__/____ года.

Подпись врача _____________ (____________)

Подпись беременной _____________ (____________)