Приказ Ростехнадзора от 02.08.2017 N 293 (ред. от 14.10.2020) "Об утверждении Порядка привлечения общественных инспекторов в области промышленной безопасности Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору и...

Приложение N 2. Заявление о внесении сведений о физическом лице в перечень общественных инспекторов, привлекаемых Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору (рекомендуемый образец)

Приложение N 2

к Порядку привлечения общественных

инспекторов в области промышленной

безопасности Федеральной службой

по экологическому, технологическому

и атомному надзору и квалификационные

требования к указанным инспекторам,

утвержденному приказом Федеральной

службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

от 2 августа 2017 г. N 293

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемый образец)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении сведений о физическом лице в перечень общественных

инспекторов, привлекаемых Федеральной службой по экологическому,

технологическому и атомному надзору

┌─────────────────┐

│ Место для │

1. Фамилия __________________________________ │ фотографии │

│ │

Имя ______________________________________ │ │

│ │

Отчество (при наличии) ___________________ │ │

└─────────────────┘

2. Число, месяц, год и место рождения

3. Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации, кем и когда выдан

4. Адрес места жительства (места регистрации, фактического проживания)

5. Реквизиты документа об образовании (наименование образовательной организации, год окончания, номер, квалификация, специальность)

5.1. Ученая степень (при наличии)

6. Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)

7. Сфера деятельности общественного инспектора

<1>

8. Стаж работы, соответствующий области специализации

___________________________________________________________________________

(наименования организаций указываются так, как они назывались

на период работы)

Месяц и год

Должность с указанием организации

Адрес организации

поступления

ухода

9. Согласен(на) на обработку, а также публикацию моих персональных данных

на официальном сайте Федеральной службы по экологическому, технологическому

и атомному надзору в сети Интернет.

Приложение: 1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г. Подпись _____________

--------------------------------

<1> Указывается номер сферы деятельности общественного инспектора в соответствии с примерным перечнем сфер деятельности общественных инспекторов в области промышленной безопасности, привлекаемых Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору. Заполняется должностным лицом Ростехнадзора.

Приложение N 1. Примерный перечень сфер деятельности общественных инспекторов в области промышленной безопасности, привлекаемых Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору Приложение N 3. Сообщение общественного инспектора в области промышленной безопасности, привлекаемого Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору, о выявлении нарушений требований промышленной безопасности (рекомендуемый образец)