Приложение N 12. Свидетельство о болезни

Штамп с наименованием

ВЛЭК ГА

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ

N _____

"__" _____________ 200_ г. ВЛЭК ГА _______________________________

________________________________________________ освидетельствован

(полное наименование ВЛЭК ГА)

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

(полностью)

2. Год рождения ___________________ Место работы _________________

3. Должность _____________________, тип воздушного судна _________

4. Место постоянного жительства __________________________________

__________________________________________________________________

5. С какого времени на летной работе ___, общее летное время _____

6. Когда и какое учебное заведение окончил _______________________

__________________________________________________________________

7. Дата предыдущего медицинского освидетельствования и заключение

ВЛЭК ГА

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Рост __________, масса тела ____, окружность груди ____________

9. Жалобы ________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Анамнез ______________________________________________________

(указать, при каких обстоятельствах и когда

__________________________________________________________________

получена травма)

__________________________________________________________________

11. Перенесенные заболевания

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Находился на лечении, обследовании ___________________________

(указать лечебные

__________________________________________________________________

учреждения и время пребывания в них)

13. Применявшиеся лечебные мероприятия ___________________________

__________________________________________________________________

14. Находился на санаторном (реабилитационном) лечении в

межкомиссионный период ___________________________________________

__________________________________________________________________

(указать где, когда и результаты лечения)

15. Находился на больничном листе в межкомиссионный период _______

__________________________________________________________________

(указать, по поводу какого заболевания или травмы и число дней)

16. Данные объективного обследования (по всем органам и системам)

__________________________________________________________________

17. Результаты специальных исследований (лабораторного,

рентгенологического, ЭКГ и др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

18. Диагноз (на русском языке)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

19. Медицинское заключение ВЛЭК ГА:

На основании статьи ________, графы _________ Требований

ФАП МО ГА-2002 _______________________________________________

__________________________________________________________________

(полностью указать медицинское заключение ВЛЭК ГА)

20. Лечебно-профилактические и другие рекомендации ВЛЭК ГА _______

__________________________________________________________________

21. Цель направления в ЦВЛЭК ГА __________________________________

__________________________________________________________________

Приложение: медицинская документация.

Председатель ВЛЭК ГА __________________

(подпись)

М.П.

Дата направления в ЦВЛЭК ГА "__" ______________ 200_ г.

Заключение ЦВЛЭК ГА: _____________________________________________

__________________________________________________________________

Рекомендации:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"__" _____________ 200_ г.

Председатель ЦВЛЭК ГА ___________

(подпись)

М.П.