Приложение 2. Выписка из протокола заседания комиссии по установлению выслуги лет

Приложение 2

к Положению, утвержденному

Приказом Генерального прокурора

Российской Федерации

от 22 апреля 2002 г. N 22

См. данную форму в MS-Word.

ВЫПИСКА

ИЗ ПРОТОКОЛА N ___ ОТ __________ ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ

ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ВЫСЛУГИ ЛЕТ _____________

_______________________________________________

(наименование органа (учреждения) прокуратуры)

В связи с обращением Ф.И.О., год рождения ________________________

Должность ________________________________________________________

Комиссия установила:

В выслугу лет (стаж работы) для выплаты доплаты засчитать на "__"

_________ 200_ г. (в календарном и льготном исчислении) следующие

периоды:

┌───┬────────┬────────┬────────┬───────┬─────┬────────┬──────────┐

│ N │Место │N, дата │Подтвер-│Периоды│Коэф-│Выслуга │Основание │

│п/п│службы, │приказа │ждающий │ │фици-│ (стаж │зачета │

│ │работы, │о наз- │документ│ │ент │работы):│(норма- │

│ │учебы, │начении,│ │ │ │ лет, │тивный │

│ │долж- │уволь- │ │ │ │месяцев,│акт) │

│ │ность │нении │ │ │ │ дней │ │

├───┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────┼────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────┼────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────┼────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────┼────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────┼────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────┼────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼────────┼────────┼───────┼─────┼────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴────────┴────────┴───────┴─────┴────────┴──────────┘

Председатель комиссии ____________________________________________

С решением комиссии ознакомлен ___________________________________

(подпись работника)

"__" ________________ 200_ г.