Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Заявление о переоформлении лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу переоформить предоставленную ________________________________________

(указываются фамилия, имя и (в случае,

___________________________________________________________________________

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа,

удостоверяющего его личность)

лицензию __________________________________________________________________

(указываются регистрационный номер лицензии и дата)

на осуществление __________________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

в связи с _________________________________________________________________

(указывается основание для переоформления лицензии в соответствии

со статьями 18 и 22 Федерального закона "О лицензировании

отдельных видов деятельности")

___________________________________________________________________________

(указываются новые: или имя, или фамилия, или отчество (в случае, если

имеется) индивидуального предпринимателя, или реквизиты документа,

удостоверяющего его личность, или место его жительства, или место

осуществления деятельности, или сведения о работах, которые лицензиат

намерен выполнять)

___________________________________________________________________________

(указываются адреса, по которым прекращена деятельность,

и дата, с которой фактически она прекращена, или сведения о работах,

выполнение которых лицензиатом прекращается)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП) ___________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей ____________________

(указываются

___________________________________________________________________________

наименование, серия и номер, дата выдачи документа, наименование органа,

выдавшего документ)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе ________________________________

(указываются наименование,

___________________________________________________________________________

серия и номер, дата выдачи документа, наименование налогового органа,

выдавшего документ)

Реквизиты документа(-ов), подтверждающего(-их) наличие у индивидуального

предпринимателя принадлежащих ему на праве собственности или на ином

законном основании зданий и (или) помещений для осуществления заявленных

работ, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре

недвижимости

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, номер, дата документа и наименование органа

(организации), выдавшего документ)

Документы, указанные в статье 18 Федерального закона "О лицензировании

отдельных видов деятельности", а также их опись на ___ листах в 2

экземплярах прилагаются.

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме

по электронной почте (заполняется при необходимости):

_____________________________________________

(указывается адрес электронной почты)

Способ получения уведомления о переоформлении лицензии:

в форме документа на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с

уведомлением по адресу:

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения)

в форме электронного документа по адресу: _________________________________

(указывается адрес электронной

почты)

Выписку из реестра лицензий прошу направить (заполняется при

необходимости):

в форме документа на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу:

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения)

в форме электронного документа по адресу:

___________________________________________________________________________

(указывается адрес электронной почты)

Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю