Приложение N 1/1. Примерная форма декларации о состоянии здоровья

1.

Есть ли у вас какие-либо из следующих симптомов (похожих на грипп)?

Повышенная температура

- Да

- Нет

Кашель

- Да

- Нет

Одышка

- Да

- Нет

Боли в горле

- Да

- Нет

Заложенность носа

- Да

- Нет

Выделения из носа

- Да

- Нет

Боли в мышцах и суставах

- Да

- Нет

Боль в груди

- Да

- Нет

Диарея

- Да

- Нет

Утомляемость

- Да

- Нет

2.

Перечислите страны, в которых вы были за последние 14 дней

С

По

1.

2.

3.

4.

5.

3.

Вы были в тесном контакте с любым человеком, страдающим от COVID-19 за последние 14 дней?

- Да

- Нет

4.

Были ли вы когда-либо приняты или посещали больницу в прошедший месяц?

- Да

- Нет

Если да, укажите причины:

5.

Заявление: настоящим подтверждаю, что предоставленная мной информация является достоверной и правильной