Карта обследования донора спермы

┌─────────────────────┐

│ │

└─────────────────────┘

Код анонимного донора

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Группа крови и Rh-фактор _______________ (________) Rh (______)

Вид обследования	Дата	Заключение специалиста/результат
Результаты медико-генетического обследования (заключение врача-генетика)		Противопоказаний к донорству спермы нет
Заключение врача - психиатра-нарколога		Диспансерное наблюдение в наркологическом диспансере не установлено
Заключение врача-психиатра		Диспансерное наблюдение в психоневрологическом диспансере не установлено
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта		Противопоказаний к донорству спермы нет
Прием (осмотр, консультация) врача-уролога		Противопоказаний к донорству спермы нет
Спермограмма
Цитогенетическое исследование (кариотип)
Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови
Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, количественное исследование
Определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови

Заключение врача: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач _____________________ _______________

Ф.И.О. подпись

Дата: ____________

Заключение врача: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач _____________________ _______________

Ф.И.О. подпись

Дата: ___________________

Анкета донора спермы Календарь медицинского обследования донора спермы