Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство (Форма)

В _________________________________

(наименование уполномоченного

органа, предоставляющего

государственную услугу)

От _________________________________

(наименование юридического лица

- заявителя, юридический адрес,

почтовый адрес, телефон;

Ф.И.О. физического лица

- заявителя, реквизиты документа,

удостоверяющего личность,

почтовый адрес, телефон)

Заявление

о внесении изменений в разрешение на строительство в связи

с необходимостью продления срока действия разрешения

на строительство

Прошу внести изменения в разрешение на строительство от "__"

__________________ г. N _____________ по объекту___________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование и адрес объекта капитального строительства)

в связи с необходимостью продления его срока действия на _______ месяца(ев)

В соответствии с разрешением на строительство от "__" __________________ г.

N _________________ работы начаты "__" ___________________ г. и выполняются

___________________________________________________________________________

(полное наименование подрядной организации, реквизиты договора подряда)

Обоснование причин продления срока действия разрешения на строительство

___________________________________________________________________________

Прошу подготовить разрешение на строительство на бумажном носителе

или форме электронного документа

___________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Приложение:

___________________________________________________________________________

(перечень документов, прилагаемых к заявлению)

____________________________________ _____________ ________________________

(должность (при наличии) (подпись) (Ф.И.О)

"__" ______________ г.

М.П.

(при наличии)