Дополнение. Форма самодекларации пассажира о состоянии здоровья в связи с COVID-19 для целей здравоохранения
ДОПОЛНЕНИЕ к письму государствам ЕС 6/3 - 20/90
ФОРМА САМОДЕКЛАРАЦИИ
ПАССАЖИРА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ В СВЯЗИ С COVID-19
ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Предложение - декларация о состоянии здоровья для размещения на оборотной стороне существующей формы PLF.
|
ФОРМА САМОДЕКЛАРАЦИИ ПАССАЖИРА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ В СВЯЗИ С COVID-19 ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
|
|
Цель данной формы:
Данная форма предназначена для поддержки органов здравоохранения, позволяя прибывающим пассажирам легко предоставлять соответствующую информацию, касающуюся их состояния здоровья, особенно в отношении COVID-19.
Информация указывается взрослым членом пассажирской или туристической группы.
Несмотря на заполнение данной формы, пассажир может быть направлен на прохождение дополнительного медицинского осмотра органами здравоохранения в рамках многоуровневого профилактического подхода.
Ваша информация предназначена для хранения в соответствии с применимыми национальными законами и использования только в целях общественного здравоохранения.
|
|
1) Информация о пассажире:
|
|
Имя(ена):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия(и):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения (дд/мм/гггг):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер проездного документа и страна выдачи:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страна проживания:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Порт отправления:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2)
|
В течение последних 14 дней находились ли вы или член вашей группы, путешествующий с вами, в близком контакте (личный контакт в течение более 15 минут или непосредственный физический контакт) с каким-либо лицом, имевшим симптомы, которые могут свидетельствовать о наличии у него COVID-19? Да  Нет
|
|
3)
|
Наблюдались ли у вас или у кого-либо из членов вашей группы, путешествующего с вами, какие-либо из нижеперечисленных симптомов в течение последних 14 дней:
|
|
|
Повышенная температура
|
Да
|
Нет
|
Одышка
|
Да 
|
Нет
|
|
|
|
Кашель
|
Да
|
Нет
|
Внезапная потеря вкуса или обоняния
|
Да
|
Нет
|
|
4)
|
Были ли у вас или у кого-либо из членов вашей группы, путешествующих с вами,
положительные результаты теста на COVID-19 за последние 3 дня? Да Нет
|
|
|
Просьба приложить отчет, если имеется
|
|
5)
|
Укажите все страны и города, которые вы и ваша группа, путешествующая с вами, посетили или через которые вы следовали транзитом за последние 14 дней (включая аэропорты и порты), указав даты пребывания в них. Начните со страны, которую вы посещали последней:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для получения дополнительной информации об ответственности за предоставление ложной информации в данной форме обратитесь к действующему национальному законодательству и/или к местным органам здравоохранения.
|
|
Подпись:
|
|
Дата:
|