Администрация

___________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

или органа местного самоуправления с указанием наименования субъекта

Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(Место нахождения)

Адрес юридического лица: _________________________________________________,

ОГРН _______________________________, ИНН/КПП ____________________________,

р/с ____________________________________, к/с ____________________________,

ОКАТО __________________________________.

________________________________ ____________ _______________________

(должность руководителя (подпись) (инициалы, фамилия)

или уполномоченного им лица)