III. Профилактика рака шейки матки

3.1. В настоящее время существует двухэтапная система профилактики РШМ:

- первичная профилактика - система мер по выявлению факторов риска развития РШМ и их устранение: пропаганда здорового образа жизни, повышение уровня образования населения, борьба с курением, использование барьерных методов контрацепции, профилактика и выявление факторов риска распространения папилломавирусной инфекции (далее - ПВИ) и других инфекций, передаваемых половым путем (далее - ИППП), а также разработка и внедрение профилактических вакцин;

- вторичная профилактика - цервикальный скрининг, т.е. обследование всех женщин с целью выявления и своевременного лечения предраковых изменений шейки матки.

3.2. Применение вакцин рекомендуется для рутинной вакцинации девочек и мальчиков до начала половой жизни. В настоящее время существуют следующие виды вакцин:

- вакцина для создания иммунитета против четырех типов ВПЧ 16/18/6/11 (например, Гардасил);

- вакцина для создания иммунитета против 16 и 18 типов ВПЧ (например, Церварикс);

- вакцина для создания иммунитета против девяти типов ВПЧ 16/18/31/33/45/52/58/6/11 (например, Гардасил 9).

После вакцинации девушки и женщины подлежат цервикальному скринингу [1 - 4].

При оценке распределения генотипов ВПЧ ВКР в странах Европы было зафиксировано, что менее 40% ВИЧ-инфицированных женщин имели генотипы ВПЧ, включенные в 2- и 4-валентные вакцины против ВПЧ. 79% ВИЧ-инфицированных женщин имели генотипы, включенные в 9-валентную вакцину [25]. На территории Российской Федерации и СНГ также зафиксирован широкий спектр выявленных генотипов ВПЧ ВКР у ВИЧ-инфицированных женщин [9, 13]. Рекомендуется для ВИЧ-инфицированных женщин использовать вакцины, действующие против большего количества типов ВПЧ ВКР.

3.3. Цервикальный скрининг проводится для выявления и своевременного лечения предраковых изменений шейки матки с целью профилактики развития РШМ. В качестве скрининга применяются следующие методы или их сочетание: цитологическое исследование мазков с шейки матки (традиционная или жидкостная цитология), метод визуальной оценки состояния эпителия шейки матки, тестирование на ВПЧ ВКР (ВПЧ-тестирование).

3.3.1. Цитологическое исследование эпителиальных клеток с шейки матки цервикального канала (ПАП-тест, мазок по Папаниколау) - это исследование, направленное на выявление онкопатологии шейки матки (наличие атипичных клеток, дисплазия различной степени тяжести), которое может быть проведено традиционным методом или методом жидкостной цитологии.

В случае традиционного метода соскоб клеток со всей поверхности зоны трансформации получают с помощью цитощетки. Клетки затем переносят на предметное стекло, и мазок немедленно фиксируют спиртом, если предполагается окраска по Папаниколау (суправитальная фиксация), затем окрашивают и исследуют под микроскопом. В оптимальных условиях цитологическое исследование стандартных препаратов позволяет выявить до 84% случаев предраковых заболеваний и РШМ.

Жидкостная цитология (далее - ЖЦ) - это усовершенствование цитологического исследования соскобов эпителия с шейки матки. Жидкостный ПАП-тест отличается тем, что мазок готовится сотрудниками лаборатории из емкости с транспортной спиртовой средой, куда помещают взятые с шейки матки клетки эпителия, что обеспечивает высокое качество цитологического препарата и длительное хранение образца. При необходимости можно провести дополнительные исследования клеточного материала (например, иммуноцитохимические исследования). Для приготовления цитологического препарата могут быть использованы автоматические станции для подготовки и окрашивания мазка. Все вышеперечисленное повышает качество цитологического исследования.

Использование жидкостной цитологии (требует специально обученного медицинского персонала, специального оборудования и реактивов) имеет ряд преимуществ:

- полученные препараты имеют более высокое качество и более высокую чувствительность выявления интраэпителиальных поражений;

- метод дает меньшее количество "недостаточно адекватных" и неадекватных препаратов;

- исследование каждого препарата требует меньше времени, что повышает производительность и рентабельность;

- возможность приготовления дополнительного стеклопрепарата из образца;

- полученный материал может быть использован также для исследования на ДНК ВПЧ и клеточные маркеры прогрессии ЦИН (например, ко-экспрессия белков p16 и Ki67).

3.3.2. Визуальный метод - самый простой и доступный способ оценки состояния шейки матки, не требующий специального оборудования. Визуальная оценка проводится при обнаженной в зеркалах шейке матки с использованием пробы с 3 - 5% уксусной кислоты либо пробы с раствором Люголя.

К преимуществам визуального метода относят его простоту, доступность и низкую стоимость. Недостатки метода - зависимость результатов от качества подготовки медицинского персонала, низкая специфичность, получение ложноположительных результатов при пробе с раствором Люголя (при воспалительных процессах происходит вымывание гликогена из поверхностных слоев эпителия), неинформативность при II - III типе зоны трансформации (область стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия смещается в цервикальный канал и ее невозможно визуализировать), которые ограничивают его надежность и широкое применение в скрининге [4].

3.3.3. Молекулярно-биологический метод позволяет определить нуклеиновую кислоту вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска в исследуемом образце (далее - НК ВПЧ ВКР). Выявление ВПЧ ВКР с помощью молекулярно-биологических методов (ВПЧ-тестирование) не позволяет установить стадию инфекции, однако однозначно указывает на ее наличие или отсутствие. Четкое определение принадлежности женщины к группе риска с использованием данных тестов позволяет повысить эффективность выявления онкологической патологии шейки матки.

Применяемые в настоящее время методы амплификации нуклеиновых кислот стандартизованы, что позволяет с высокой воспроизводимостью исследовать значительное количество биологического материла в сжатые сроки.

На сегодняшний день во многих странах ВПЧ-тест используется на первом этапе скрининга с последующим цитологическим исследованием ВПЧ-позитивных образцов [21].

Виды биологического материала, используемого для ВПЧ-тестирования:

- соскоб эпителия цервикального канала, в том числе помещенный в среду для жидкостной цитологии. В этом случае биологический материал, забранный для цитологического исследования, используется также для проведения ВПЧ-тестирования;

- отделяемое боковых стенок влагалища, в том числе образцы, забранные пациентом самостоятельно. Самостоятельно забранный материал значительно расширяет группу обследуемых пациентов. Забор материала для ВПЧ-тестирования самой ВИЧ-инфицированной женщиной является преимуществом перед ПАП-тестом, так как позволяет охватить большее количество женщин при отсутствии специалистов.