Диагностические критерии

Диагностические правила для постановки диагноза "Абстинентное состояние (СО) с делирием" (F1x.4) - необходимо наличие состояния отмены, как оно определено F1x.3, и наличие делирия, как он определен в F05.

1. Диагностические критерии абстинентного состояния (СО) (F1x.3) по МКБ-10):

а) Должны иметься четкие данные о недавнем прекращении приема или снижении доз вещества после употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и/или в высоких дозах;

б) Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ;

в) Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

2. Диагностические критерии делирия (F05 по МКБ-10). Для достоверного диагноза делирия должны присутствовать легкие или тяжелые симптомы из каждой из следующих групп:

а) измененное сознание и внимание (от оглушения до комы; сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание);

б) глобальное расстройство познания (искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации, в основном зрительные; нарушения абстрактного мышления и понимания с или без преходящего бреда, но обычно с некоторой степенью инкогеренции; нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительной сохранностью памяти на отдаленные события; дезориентировка во времени и месте, а в более тяжелых случаях в месте и собственной личности);

в) психомоторные расстройства (гипо- или гиперактивность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому; увеличение времени; повышенный или сниженный поток речи; реакции ужаса);

г) расстройства ритма сон-бодрствование (бессонница или инверсия ритма сон-бодрствование: сонливость днем, ухудшение симптомов в ночное время; беспокойные сны или кошмары, которые при пробуждении могут продолжаться как галлюцинации);

д) эмоциональные расстройства, как например, депрессия, тревога или страхи. Раздражительность, эйфории, апатия или недоумение и растерянность.

Нарушения развиваются в течение короткого периода времени (обычно от нескольких часов до нескольких дней), представляют изменение исходного уровня внимания, ориентировки и имеют тенденцию к флуктуации в течение дня. Нарушения не вызваны другим предшествующим, установленным или развивающимся нейрокогнитивным нарушением и не происходят в контексте сильно сниженного уровня сознания, такого как кома.

История болезни, физический осмотр или результаты лабораторных исследований свидетельствуют о том, что нарушения являются прямым физиологическим последствием синдрома отмены алкоголя, или объясняется несколькими причинами, в том числе отменой алкоголя или другого психоактивного вещества. Перед началом делирия могут возникать судорожные припадки.

- Рекомендовано у всех пациентов с синдромом отмены алкоголя с делирием обращать внимание на окуломоторные нарушения, атаксию и энцефалопатию, которые могут являться симптоматикой энцефалопатии Гайе-Вернике (острый верхний геморрагический полиоэнцефалит) [24].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Классическая триада энцефалопатии Гайе-Вернике встречается в 10% случаев.

Для постановки диагноза у пациента с алкоголизмом требуется наличие 2 признаков из следующих: недостаток питания (недоедание и/или рвота, заболевания желудочно-кишечного тракта); глазные симптомы (глазодвигательные расстройства, носящие двусторонний и несимметричный характер (офтальмопарез, косоглазие, наружная офтальмоплегия, снижение фотореакций, горизонтальный и ротаторный нистагм); мозжечковая дисфункция (выраженная мозжечковая атаксия вплоть до астазии-абазии); изменения психического состояния или ухудшение памяти (психические расстройства - глобальная дезориентация и индифферентность; преобладание нарушений долгосрочной памяти, т.е. Корсаковский амнестический синдром; у 20% выявляют алкогольный делирий, симптомы алкогольный абстиненции либо их варианты).

Причины развития энцефалопатии Гайе-Вернике: злоупотребление алкоголем, тиреотоксикоз, гемодиализ, тяжелая недостаточность питания из-за рака желудка и обструкции привратника, рвота беременных, длительное парентеральное питание, анорексия [24]. Если энцефалопатия Гайе-Вернике не диагностируется или неадекватно лечится, то у выживших она трансформируется в синдром Корсакова. Наиболее эффективным средством профилактики развития синдрома Корсакова является своевременное выявление этой энцефалопатии и ее соответствующее лечение [25].

- Рекомендовано у всех пациентов с синдромом отмены алкоголя с делирием при диагностике обращать внимание на тяжелые неврологические нарушения: нейропсихиатрические расстройства, дизартрию, тетрапарез, астазию-абазию, нарушение сознания и симптомы межполушарной диссоциации, характерные для редкой токсической энцефалопатии Маркиафавы-Биньями [26 - 30].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Эту клиническую картину наблюдают у пациентов с синдромом зависимости от алкоголя из-за прогрессирующей демиелинизации и некроза мозолистого тела. Она обычно связана с другими проявлениями хронического злоупотребления алкоголем, такими как энцефалопатия Гайе-Вернике, центральный понтинный миелинолизис, ламинарный склероз Мореля, и также рассматривается как тиамин-дефицитное состояние [26, 27]. Считается, что энцефалопатия Маркиафавы-Биньями сочетается с энцефалопатией Вернике-Корсакова в 15 - 20% случаев [20]. Ее прижизненная диагностика основывается главным образом на результатах неврологического осмотра и данных, полученных нейровизуализационными методами исследования, в первую очередь МРТ головного мозга [28]. Причиной летального исхода является сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, связанная с некрозом структур, входящих в лимбическую систему [29, 30].

- Рекомендовано при диагностике абстинентного состояния (СО) седативных или снотворных веществ с делирием учитывать отсроченность развития абстинентных барбитуровых психозов, которые возникают на 3 - 8-е сутки лишения или резкого снижения суточных доз [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Симптоматика чаще представлена делирием, сходным по клиническим проявлениям с алкогольным, которая правильно диагностируется достаточно редко. В клинической картине делирия при отмене седативных снотворных средств отмечается большая выраженность тревоги, напряженности, агрессии, больший удельный вес слуховых галлюцинаций. Редко встречаются яркие зрительные фантастические галлюцинации. Продолжительность таких психозов от 2 - 3 суток до 2 недель.

При отмене натрия оксибутирата, гамма-бутиролактона может развиваться делирий примерно через 24 часа прекращения употребления вещества. Клиническая картина схожа с клиникой алкогольного делирия. При лечении может отмечаться резистентность к бензодиазепинам, которая связана с некоторыми фармакологическими различиями между бензодиазепинами и препаратами из группы общих анестетиков [31 - 33].

Синдром отмены бензодиазепинов, осложненный развитием делирия, встречается чаще в общесоматической сети и, как правило, отмечается при полизависимости (алкоголь и бензодиазепины или бензодиазепины и другие психоактивные вещества), а также у пожилых, принимающих невысокие дозы бензодиазепинов в послеоперационном периоде [34].

- Рекомендовано у пациентов с опийной наркоманией учитывать крайне редкое развитие СО опиоидов с делирием [35].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: Возможность развития делирия часто объясняется наличием примесей в используемом героине [35], что ставит под сомнение правомочность диагноза делирия в рамках синдрома отмены опиоидов.

- Рекомендовано учитывать, что у пациентов с сочетанным употреблением ПАВ в случае развития абстинентного состояния (СО) с делирием клиника синдрома отмены, частота развития психозов и клиника делирия зависят от преобладающего психоактивного вещества [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5)