3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Медицинскую реабилитацию пациентов с коронавирусной пневмонией рекомендуется начинать в условиях отделений интенсивной терапии при достижении стабилизации состояния пациента и продолжать их после завершения лечения в стационаре в домашних условиях (Приложение 2) [20 - 33].

Мероприятия по медицинской реабилитации пациентов с коронавирусной пневмонией или респираторную реабилитацию следует проводить команде специалистов по медицинской реабилитации (далее - мультидисциплинарная реабилитационная команда - МДРК), состоящей из лечащего врача, врача по физической и реабилитационной медицине (далее - врач ФРМ), врача по лечебной физкультуре (далее - врач ЛФК), врача физиотерапевта (далее - врач ФЗТ), инструктора-методиста по лечебной физкультуре (далее - инструктор-методист ЛФК), клинического психолога, врача-диетолога и (или) врача другой специальности, прошедшего специальную подготовку по нутритивной поддержке или энтеральному питанию (врач анестезиолог-реаниматолог, гастроэнтеролог, терапевт, хирург, и др.), палатной медсестры и других специалистов, прошедших подготовку в рамках специальных программ дополнительного профессионального образования (далее - программа ДПО), направленных на восстановление дыхательной функции бронхолегочной системы на оптимальном для пациента уровне; максимальную активизацию диафрагмального дыхания; улучшение бронхиальной проходимости, мукоцилиарного клиренса и альвеолярной вентиляции; нормализацию вентиляционно-перфузионных отношений; нормализацию и регуляцию иммунологического статуса; восстановление толерантности к нагрузкам, диетотерапии, нутритивной поддержке и энтеральному питанию, психоэмоциональной стабильности, повседневной активности и участия [13, 14, 16, 99, 100, 101].

Мероприятия по медицинской реабилитации рекомендуется организовывать в медицинских организациях 4-х уровней с учетом особенностей оказания помощи пациентам с коронавирусной пневмонией на 3-х этапах в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации <3> и Письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования <4>.

--------------------------------

<3> Порядок организации медицинской реабилитации взрослых (утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. N 788н). С. 1 - 123.

<4> Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 2 февраля 2022 г. N 11-7/И/2-1619/N 00-10-26-2-06/750 "Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования".

Мероприятия по медицинской реабилитации на 1-м этапе должны включать в себя оказание медицинской помощи по медицинской реабилитации в отделениях интенсивной терапии и инфекционных/терапевтических отделениях, организованных для пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, в медицинских организациях силами специалистов МДРК, прошедшими специальное обучение по респираторной реабилитации, нутритивной поддержке, восстановлению толерантности к физическим нагрузкам, поддержанию и ведению пациентов с последствиями ПИТ-синдрома, формированию мотивации на продолжение реабилитационных мероприятий, соблюдению противоэпидемического режима и здорового образа жизни [14, 16].

Комментарии: в ОРИТ специалисты по медицинской реабилитации в составе МДРК (врач ФРМ, врач ЛФК, инструктор-методист по ЛФК, врач ФЗТ, по показаниям врач-диетолог или специалист по нутритивной поддержке, медицинский психолог и логопед) работают в сотрудничестве с врачом реаниматологом, медсестрой отделения реанимации и интенсивной терапии и должны быть также обеспечены средствами индивидуальной защиты (далее - СИЗ) в необходимом для работы объеме. Рекомедуемое количество специалистов по медицинской реабилитации в ОРИТ составляет 1 МДРК на 12 коек.

В инфекционном/терапевтическом отделении специалисты по медицинской реабилитации (врач ФРМ, врач ЛФК, инструктор-методист по ЛФК или инструктор по ЛФК, врач ФЗТ, медицинский психолог, по показаниям врач-диетолог или специалист по нутритивной поддержке) вместе с лечащим врачом и медицинской сестрой отделения оказывают помощь пациентам как непосредственно в отделении, так и дистанционно с использованием телемедицинских или информационных технологий, используя аудио и видеоматериалы. Рекомедуемое количество специалистов по медицинской реабилитации в терапевтическом отделении составляет одна МДРК на 15 коек.

Учитывая, что работа по оказанию помощи пациентам с коронавирусной пневмонией сопряжена с психоэмоциональным и физическим перенапряжением медицинского персонала, рекомендовано организовать проведение профилактических оздоровительных мероприятий, направленных на восстановление работоспособности сотрудников, регулярно работающих в "красной" зоне.

2-й этап медицинской реабилитации рекомендовано организовывать в отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями и состояниями в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации <5>.

--------------------------------

<5> Порядок организации медицинской реабилитации взрослых (утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. N 788н). С. 1 - 123.

Комментарии: учитывая эпидемиологию и динамику развития заражений коронавирусом, а также статистику России по вылеченным пациентам и показаниям для выписки пациента с коронавирусной пневмонией из специализированного отделения [1], в Российской Федерации для реализации мероприятий по восстановлению функций, активности участия пациентов, а также в целях предотвращения вторичного инфицирования или распространения новой коронавирусной инфекции рекомендуется развернуть не менее 2 100 коек 2-го этапа, или из расчета 1 койка на 70 000 населения.

При этом не менее 70% коек должны предусматривать возможность изоляции пациентов, поступивших на 2-й этап медицинской реабилитации при сохраняющейся положительной реакции на COVID-19, при выписке пациента из специализированного стационара, а также пациентов, чьи отрицательные результаты лабораторных тестов не получены, несмотря на отсутствие клинической картины COVID-19.

Предпочтительно, чтобы такие отделения находились в структуре стационара, оказывающего помощь пациентам COVID-19.

Медицинскую помощь по медицинской реабилитации в специализированном отделении медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями (нарушениями структур, функций, активности и участия вследствие новой коронавирусной инфекции COVID-19) рекомендовано оказывать как непосредственно в отделении, так и дистанционно с использованием телемедицинских технологий, используя аудио и видеоматериалы. Для этого необходимо привлекать специалиста по IT-технологиям медицинской организации.

При госпитализации в отделение медицинской реабилитации 2-го этапа для пациентов с COVID-19 рекомендуется использовать следующие критерии:

- наличие реабилитационного потенциала (по оценке реабилитационной команды пациент может быть безопасно отлучен от ИВЛ, стабилен по витальным показателям);

- > 7 дней с момента постановки диагноза COVID-19;

- не менее 72 часов без лихорадки и жаропонижающих средств;

- отсутствие прогрессирующих или гемодинамически значимых, или прогностически неблагоприятных нарушений ритма и проводимости сердца, изменений реполяризации желудочков, а также изменений деполяризации миокарда, генез которых не установлен;

- отсутствие отрицательной динамики изменений в легких, подтвержденной инструментальными методами исследования (по данным КТ (рентгена) или УЗИ легких);

- с оценкой по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) 4 - 5 баллов (Приложения 3 - 5);

- пациенты, с оценкой по ШРМ 3 - 2 балла, нуждающиеся в медицинской реабилитации и подходящие по критериям для 3-го этапа, при отсутствии возможности посещать поликлинику, в том числе по социальным и эпидемическим причинам.

Рекомендуется пациентам с COVID-19, имеющим реабилитационный потенциал, но находящимся длительно в ОРИТ (ШРМ-6), 2-й этап медицинской реабилитации проводить в отделении реанимации [18].

Рекомендуется организовать маршрутизацию пациентов с признаками ПИТ-синдрома и/или с хроническим критическим состоянием, соответствующие 5 - 6 баллам по ШРМ (Приложение 3), в реабилитационные центры (3 - 4 уровень) с отделениями реанимации и интенсивной терапии для оказания реабилитационной помощи, используя телемедицинское консультирование (Приложение 3) [19, 32].

Критерии для госпитализации в отделение реанимации для проведения мероприятий по медицинской реабилитации 2-го этапа пациентам, находящимся в хроническом критическом состоянии при наличии новой коронавирусной инфекции COVID-19:

- пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии более 20 дней;

- продолжительность ИВЛ более 14 дней, наличие очагов консолидации и фиброза в легких по данным КТ высокого разрешения органов грудной клетки;

- низкий уровень сознания или функционально-личностные изменения;

- наличие двух и более признаков системной воспалительной реакции (лейкоцитоз или лейкопения, лихорадка выше 38 °C, СРБ более двух стандартных отклонений от нормы (более 10 г/л) или шкала SOFA > 2 баллов);

- состояние гиперметаболизма-гиперкатаболизма (ИМТ менее 19; потеря массы тела более 10% за месяц);

- наличие персистирующих инфекционных осложнений бактериальной природы (инфекция дыхательных путей, мочеполовой системы, декубитальные язвы), наиболее вероятной причиной которых является наличие инвазивных устройств (трахеостома, гастростома, мочевой катетер);

- последствия длительной иммобилизации: спастический синдром, дегенеративные изменения в суставах.

3-й этап медицинской реабилитации рекомендуется организовывать в отделениях медицинской реабилитации дневного стационара, амбулаторных отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями и состояниями медицинских организаций в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации <6>, а также на дому с использованием телемедицинских технологий по направлению врачебной комиссии медицинской организации, оказывавшей помощь пациенту на 1-ом или 2-ом этапе или врачебной комиссии поликлиники, осуществляющей мероприятия по вторичной профилактике.

--------------------------------

<6> Порядок организации медицинской реабилитации взрослых (утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. N 788н). С. 1 - 123.

Комментарии: специалисты МДРК (врач ФРМ, врач терапевт, врач по ЛФК, инструктор-методист по ЛФК или инструктор ЛФК, врач ФЗТ, мед. сестры по физиотерапии и массажу, медицинский психолог, по показаниям врач-диетолог или специалист по нутритивной поддержке) оказывают помощь пациентам с учетом результатов лабораторной диагностики (ПЦР) в изолированных, хорошо проветриваемых помещениях, с использованием СИЗ, только индивидуально, а также с использованием телемедицинских и информационных технологий, дистанционно. Минимально необходимое количество специалистов реабилитационной команды для организации работы по медицинской реабилитации на 3-м этапе с учетом одновременной дистанционной работы с пациентами на дому - не менее одной МДРК на 15 пациентов. Все специалисты МДРК должны пройти специальную подготовку в рамках программ ДПО по организации и технологиям индивидуальной реабилитации пациентов с последствиями новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

На 3-й этап медицинской реабилитации рекомендовано направлять следующих пациентов с COVID-19 (Приложения 3 - 5):

- имеющих реабилитационный потенциал;

- ШРМ 2 - 3 балла;

- нуждающихся в реабилитации и подходящих по критериям для 3-го этапа и имеющих возможность безопасно получать дистанционную реабилитацию.

Рекомендуется, при возможности, заменить 3-й этап оказания помощи пациентам с COVID 19 в условиях дневных стационаров, амбулаторных медицинских организаций на дистанционные занятия с применением телемедицинских и информационных технологий [27, 94].

Комментарии: особенностью пациентов с COVID-19 является необходимость в изоляции в течение 14 дней после выписки с этапа первичной медико-санитарной помощи. В это время оптимально проводить занятия с пациентами дистанционно с применением телемедицинских и информационных технологий. По завершению периода постинфекционной изоляции пациенты для продолжения медицинской реабилитации могут быть направлены в учреждения 3 этапа, в том числе в условиях санаторно-курортных организаций, на основании региональных дорожных карт.

Рекомендуется использовать телереабилитацию как одну из основных форм проведения мероприятий по медицинской реабилитации пациентов с целью улучшения их функциональных возможностей и здоровья на всех этапах от острой фазы до домашнего наблюдения, чтобы обеспечить непрерывность реабилитационного процесса [95 - 98].

Пациенты, имеющие нарушение функций вследствие заболевания или состояния центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, сердечно-сосудистой системы в сочетании с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), должны получать медицинскую помощь по медицинской реабилитации в соответствии с более выраженными нарушениями функционирования по решению врачебной комиссии медицинской организации на основании мультидисциплинарной оценки.

Рекомендовано соблюдение всех противоэпидемических мероприятий во время оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации пациентам на 2-ом и 3-ем этапах [28], осуществление необходимых мероприятий и использование для персонала и пациентов СИЗ в соответствии с действующими нормативными документами [1]. Для обработки помещений и палат для улучшения качества воздуха в помещениях рекомендуется применение ультрафиолетового облучения (УФО) [1].

Комментарии: УФО обладает выраженным бактерицидным/вирицидным действием. До и после проведения воздействия используют дезинфицирующие средства для обработки поверхностей.