14.6. Медицинская реабилитация детей в условиях отделения медицинской реабилитации дневного стационара или амбулаторно-поликлинической медицинской организации (3 этап)

Распространенность коронавирусной инфекции, длительное вирусоносительство, длительно сохраняющаяся слабость, значительно ограничивающие активность и участие ребенка, требуют его изоляции еще на 2 - 3 недели после выписки из стационара (постгоспитальный карантин). В этот период рекомендовано ограничить число процедур, для которых необходимо посещение поликлиник или стационара дневного пребывания. Поэтому считается целесообразным мероприятия по медицинской реабилитации 3 этапа в течение этих недель выполнять в домашних условиях с использованием информационных и телемедицинских дистанционных технологий (Приложение 12).

Программа телереабилитации в домашних условиях формируется индивидуально мультидисциплинарной командой после проведенного консилиума. Она составляется с учетом данных обследования и лечения на предыдущем этапе и структурируется с приоритетом на восстановление и повышение ФВД, нормализацию показателей дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, иммунной системы, толерантности к физическим нагрузкам в режиме нарастающей нагрузки, уменьшение тревожности и психоэмоциональных нарушений [162, 163]. Интенсивность и вид аэробной тренировки должны подбираться индивидуально с учетом возраста ребенка, периода заболевания, состояния его физических возможностей. Родители ребенка должны быть обучены контролю эффективности и безопасности физических нагрузок, знать "стоп-сигналы" [42].

Лечебная гимнастика детей после COVID-19 при проведении дистанционной телереабилитации дифференцируется с учетом периода заболевания, возраста ребенка, тяжести состояния.

Для детей младшего возраста (до 3 лет) рекомендации носят общий характер для всех форм течения заболевания: позиционирование (см. выше), приемы вибрационного массажа и контактной дыхательной гимнастики [159] - 2 - 3 раза в день, при условии, что врач ФРМ, врач ЛФК или инструктор-методист ЛФК обучили родителей этим приемам, дозировать нагрузку (по направлению усилия, силе сжатия грудной клетки, продолжительности и кратности). При восстановлении ребенком исходного уровня активности, рекомендуется вводить подвижные игры, соответствующие возрасту, использовать классическую гимнастику для малышей, упражнения на фитболе. Занятия можно проводить 2 - 3 раза в день. Продолжительность может достигать от 7 до 15 минут в зависимости от возраста, утомляемости ребенка и его заинтересованности процессом. Не рекомендуется навязывать двигательную деятельность. Если малыш отказывается участвовать в играх, быстро теряет силы, позитивный настрой сменяется негативным через короткий промежуток времени, то лучше разделить занятия на более мелкие составные части и предлагать активность малыми дозами в течение дня.

Комментарии: для детей в возрасте от 3 до 7 лет примером может являться упражнение "ветерок", либо упражнения со звуковым компонентом, содержащим рычащие, шипящие, свистящие согласные и открытые гласные. Ребенка спрашивают, как кричит/рычит/разговаривает то или иное животное. Необходимо помнить, что детям (особенно в возрасте 3 лет) требуется частое переключение внимания, поэтому игры могут часто перестраиваться. Больной ребенок быстро истощается и начинает капризничать. Период радости сменятся плаксивостью. Успешным можно считать занятие продолжительностью от 5 до 15 минут. Если активность длилась меньше 10 минут, рекомендуется пробовать проводить его 4 - 5 раз в день. В случае постоянного отказа ребенка от активного занятия, можно провести гимнастику в лечебных положениях тела, а также пассивную суставную мобилизацию для плечевого пояса, верхних и нижних конечностей.

Рекомендуется вводить активности, подразумевающие смену исходных положений и участие всего тела в движениях. Можно проводить занятия в декорациях сюжетно-ролевых игр, доступных для ребенка по возрасту. Для детей, способных удерживать инструкцию длительное время, можно использовать комплекс простых общеразвивающих упражнений. Допускается вводить гимнастику с музыкальной составляющей, когда ребенок делает вдох и проговаривает фразу на выдохе. С ростом тренированности количество произносимых слов увеличивается. Куплеты рекомендуется подбирать таким образом, чтобы в них было большое количество рычащих, свистящих и жужжащих звуков и открытые гласные. Вариантом усложнения может быть увеличение темпа или громкости произнесения фраз. Если ребенок стесняется проговаривать стишки, можно использовать игрушечные духовые инструменты (флейты, памфлеты, гармоники и т.д.).

Для детей 7 - 10 лет при ослабленном состоянии можно использовать комплекс простых общеразвивающих и дыхательных упражнений в пропорции 2:1. Если ребенок длительное время может переносить вертикальное исходное положение без нарастания признаков дыхательной недостаточности, то ограничением объема нагрузки является количество подходов (1 или 2 в зависимости от субъективного самочувствия). Для детей в хорошей физической форме можно использовать упражнения в игровой или соревновательной форме, направленные на активизацию всех функциональных мышечных цепей (см. рекомендации возраст 3 - 7 лет).

При составлении комплекса общеразвивающих упражнений рекомендуется отдавать предпочтение упражнениям в вертикальном исходном положении или положениям, обеспечивающим повышенную нагрузку на мышцы туловища, например, трехопорное или двухопорное положение в коленно-ладонной стойке. Необходимо составлять комплексы упражнений таким образом, чтобы они включали по 8 - 12 упражнений и использовали максимально доступное для ребенка функциональное положение (лежа, сидя, стоя; увеличение/уменьшение площади опоры; использование стабильной-нестабильной опоры). Каждые 5 занятий рекомендуется менять до 20% упражнений в комплексе, для поддержания интереса ребенка к предлагаемой двигательной активности.

Во время пеших прогулок рекомендуется использовать шагомер для определения начальной переносимости нагрузки и отслеживания динамики.

Возможны занятия с музыкальными инструментами (см. рекомендации возраст 3 - 7 лет).

Для детей 10 - 17 лет, переносящих COVID-19 в легкой и среднетяжелой форме, применяется 2 раза в день комплекс специальных упражнений динамической дыхательной гимнастики, дифференцируемый в зависимости от состояния ребенка, выносливости, активности, толерантности к нагрузкам [159]. Перерыв между занятиями должен составлять не менее 4 часов. Специальные упражнения могут сочетаться с общеразвивающими, если ребенку тяжело скоординировать свои движения. Рекомендуется дозированная ходьба в пределах комнаты/квартиры. В процессе проведения данного комплекса должна проводиться оценка субъективного состояния по шкале Борга.

Также можно использовать лечебные положения тела для обучения контролируемому дыханию.

С учетом повышенной тревожности и наличия различных психоэмоциональных проявлений у детей, перенесших COVID-19, и родителей, на этапе телемедицинской реабилитации в онлайн-режиме рекомендована психологическая реабилитация. Психологическая реабилитация должна основываться на результатах предыдущих этапов. Она необходима для формирования мотивации детей и родителей к проведению реабилитации, формированию здорового образа жизни, а при сохраняющихся проблемах (тревожность, страхи, нарушение сна, эмоциональная нестабильность и пр.) - обеспечить коррекцию этих состояний. Работа клинического психолога организовывается в рамках беседы и наблюдения, оцениваются эмоциональные и поведенческие реакции ребенка, когнитивное состояние, проводится опрос родителей. При необходимости, в зависимости от выявленных поведенческих особенностей, рекомендуется психиатрическое сопровождение и нейрофармакотерапевтическая коррекция.

По завершению периода так называемой постинфекционной изоляции, дети при необходимости могут маршрутизироваться в медицинские организации 3 этапа реабилитации (стационары дневного пребывания, амбулаторные реабилитационные отделения), а также детские санаторно-курортные организации. На третий этап медицинской реабилитации в амбулаторно-поликлиническое реабилитационное отделение или стационар дневного пребывания направляются дети, перенесшие COVID-19, при III, II, I уровнях курации, имеющие умеренные или легкие нарушения функций. Обязательным условием является подписание родителями информированного добровольного согласия на амбулаторное лечение.

На 3 этапе реабилитации в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара применяются следующие методы и средства реабилитации, также дифференцируемые в зависимости от возраста ребенка и наличия тех или иных нарушений:

у детей первого года жизни перечень используемых методик ограничивается техниками контактного дыхания, вибрационным массажем, комплексом общеразвивающих упражнений для детей первого года жизни в игровой форме, а также кинезиотейпированием туловища для увеличения экономичности акта дыхания [159].

у детей в возрасте 1 - 3 лет, если ребенок восстановил свой уровень активности до такого уровня, как перед заболеванием, рекомендуется вводить подвижные игры, соответствующие возрасту, использовать классическую гимнастику для детей младшего возраста, упражнения на фитболе. Продолжительность может достигать от 7 до 15 минут в зависимости от возраста, утомляемости ребенка и его заинтересованности процессом. Не рекомендуется навязывать двигательную деятельность.

Для детей в возрасте 3 - 7 лет рекомендуется вводить активности, подразумевающие смену исходных положений и участие всего тела в движениях. Можно проводить занятия в декорациях сюжетно-ролевых игр, доступных для ребенка по возрасту. Для детей, способных удерживать инструкцию длительное время, можно использовать комплекс простых общеразвивающих упражнений. Можно вводить гимнастику с музыкальной составляющей, когда ребенок делает вдох и проговаривает фразу на выдохе. С ростом тренированности количество произносимых слов увеличивается. Куплеты рекомендуется подбирать таким образом, чтобы в них было большое количество рычащих, свистящих и жужжащих звуков и открытые гласные. Вариантом усложнения может быть увеличение темпа или громкости произнесения фраз. Если ребенок стесняется проговаривать стишки, можно использовать игрушечные духовые инструменты (флейты, памфлеты, гармоники и т.д.).

Для детей в возрасте 7 - 10 лет рекомендуется выполнение комплекса общеразвивающих и дыхательных упражнений, упражнений в игровой или соревновательной форме, в том числе с музыкальным сопровождением, подвижные игры.

Детям в возрасте 10 - 17 лет рекомендуется на этом этапе выполнение комплекса специальных упражнений с активным дыхательным компонентом, использование дыхательных тренажеров с регулируемым сопротивлением воздуха при условии отсутствия признаков фиброза в легких. При составлении комплекса общеразвивающих упражнений рекомендуется отдавать предпочтение упражнениям в вертикальном исходном положении или положениям, предъявляющим повышенную нагрузку на мышцы туловища (трехопорное или двухопорное положение в коленно-ладонной стойке). Необходимо составлять комплексы упражнений таким образом, чтобы они включали по 8 - 12 упражнений и использовали максимально доступное для ребенка функциональное положение (лежа, сидя, стоя; увеличение/уменьшение площади опоры; использование стабильной/нестабильной опоры). Каждые 5 занятий рекомендуется менять до 20% упражнений в комплексе для поддержания интереса ребенка к предлагаемой двигательной активности.

С целью улучшения аэрации легких, эластичности легочной ткани и бронхов, рекомендуется использование элементов дыхательной гимнастики А.Н. Стрельниковой, полного дыхания йогов, Цигун-терапии. Рекомендуется в комплекс реабилитационных мероприятий включать мобилизацию грудной клетки и ребер методами мануальной терапии, остеопатии, миофасциального релиза мышц туловища, коррекцию мышечных триггеров дыхательной мускулатуры. С пациентами, не восстановившими способность самостоятельно поддерживать большую часть активного времени суток в вертикальном положении, рекомендуется проведение мероприятий по вертикализации в соответствии с протоколом, разработанным Союзом реабилитологов России и ФАР [42]. Рекомендуется упражнения, развивающие силу и силовую выносливость ведущих мышечных групп, направить на восстановление основных двигательных навыков и активности, характерных для пациента до заболевания.

В условиях третьего этапа реабилитации детей, перенесших COVID-19, могут применяться следующие виды физических аппаратных технологий:

галоингаляции можно применять с 3-летнего возраста для улучшения реологических свойств бронхиального содержимого, мукоцилиарного клиренса и дренажной функции бронхов. Галоаэрозоль оказывает бактерицидное и бактериостатическое действие на микрофлору дыхательных путей, стимулирует реакции альвеолярных макрофагов, увеличивает количество фагоцитирующих элементов и усиливает их фагоцитарную активность.

Комментарии: галоингаляционная терапия проводится от портативных аппаратов, разрешенных для домашнего пользования, продолжительность процедуры 5 - 15 мин, ежедневно, курс составляет 8 - 10 процедур [160].

Аромафитотерапия (с 2 лет) с использованием эфирных масел розмарина, пихты, базилика, эвкалипта с целью антиоксидантного, противомикробного, противовирусного, иммуномодулирующего действия, активации тканевого дыхания.

Аэроионотерапия (с 2 лет) с целью рефлекторного воздействия преимущественно отрицательных аэроионов на мембраны эпителиальных клеток дыхательных путей и обонятельные рецепторы кожи и улучшения дренажной функции бронхов за счет активации мукоцилиарного клиренса, повышения активности мерцательного эпителия, ускорения выведения мокроты и слизи из дыхательных путей.

Комментарии: аэроионы вызывают расширение артериол и усиление кровотока в сосудах бронхов и альвеол, увеличивают потребление кислорода и выведение углекислоты, стимулируют метаболические и регенераторные процессы в дыхательных путях.

Водолечение и бальнеотерапия назначается с целью улучшения и тренировки функциональных возможностей, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, центральной нервной системы, повышения защитных сил детского организма. Детям, перенесшим COVID-19, после выписки из стационара показаны пресные теплые ванны (37 - 39 °C), хлоридные натриевые, соляно-хвойные ванны. Продолжительность процедуры - 5 - 15 мин в зависимости от возраста при температуре воды 36 - 38 °C, ежедневно или через день. Курс составляет 10 - 12 ванн.

Курс массажа показан в период реконвалесценции COVID-19, так как обладает общеукрепляющим действием на организм ребенка. Детям до 3 лет можно назначать общий массаж, у более старших детей - массаж грудной клетки по классической методике, легкий вибрационный, сегментарный. На курс - 10 процедур. У детей грудного и младшего возраста для облегчения удаления мокроты также применяется клопфмассаж.

Рекомендуется включение в программы амбулаторной медицинской реабилитации детей, перенесших COVID-19, психолого-психиатрической помощи, направленной на сопровождение детей с расстройствами психической деятельности, а также их родителей. Психиатр оценивает состояние психики ребенка со стороны эмоциональной, мотивационной, поведенческой, когнитивной и динамической сфер и проводит коррекцию. Клинический психолог оказывает помощь по сопровождению эмоциональных состояний, связанных с болезнью и госпитализацией.

Контроль эффективности реабилитации на третьем этапе реабилитации включает те же методики, что и на первом этапе медицинской реабилитации.

Рекомендованная длительность программ реабилитации составляет от 6 до 12 недель. Решение о прохождении программы менее 6 недель должно приниматься в индивидуальном порядке и по объективным критериям. Важно взвесить все за и против короткой программы реабилитации в отношении конкретного пациента. Пациенты с симптомами тревоги и/или депрессии не должны быть исключены из реабилитационного процесса раньше положенного срока.

Всем пациентам, завершившим программу реабилитации после COVID-19 и пневмонии, следует рекомендовать продолжать занятия самостоятельно. Повторный курс реабилитации следует проводить при необходимости через полгода после завершения первого курса.

В случае возникновения у ребенка осложнений новой коронавирусной инфекции в периоде реконвалесценции, требующих стационарного лечения, пациент госпитализируется на соответствующие койки специализированных отделений круглосуточного стационара, где при наличии показаний и отсутствии противопоказаний продолжает медицинскую реабилитацию в соответствии с установленным порядком оказания реабилитационной помощи детям, в том числе с использованием средств и методов реабилитации, указанных в данных методических рекомендациях.