5.4. Медицинская реабилитация в условиях отделения медицинской реабилитации дневного стационара или амбулаторно-поликлинической медицинской организации (3 этап)

Учитывая распространенность коронавирусной инфекции, продолжительность лечения в специализированном стационаре и стационаре медицинской реабилитации, длительное выделение РНК вируса и выраженное снижение функций организма, значительно ограничивающее активность и участие пациента с COVID, рекомендуется, насколько возможно, проводить мероприятия по медицинской реабилитации 3 этапа дистанционно с использованием телемедицинских и информационных технологий. Рекомендовано ограничить число процедур, для которых необходимо посещение пациентом поликлиник или стационара дневного пребывания.

Комментарии: особенностью пациентов с COVID-19 является необходимость в изоляции в течение 14 дней после выписки с этапа специализированной или реабилитационной стационарной помощи. Это оптимальное время для проведения мероприятий по медицинской реабилитации дистанционно на дому с использованием телемедицинских и информационных технологий.

Для дальнейшей реабилитационной помощи по завершению периода постинфекционной изоляции пациенты могут быть направлены в медицинские организации 3 этапа, в том числе санаторно-курортные организации, на основании региональных дорожных карт маршрутизации.

Рекомендуется структурировать программу реабилитационных мероприятий пациентов в домашних условиях с приоритетом на восстановление показателей дыхательной системы и толерантности к физическим нагрузкам, в режиме нарастающей нагрузки с клиническим контролем состояния [27, 29].

ИПМР на 3 этапе реабилитации назначается на основании проведенного на 2 этапе или в условиях дневного стационара нагрузочного тестирования (ВЭМ, ТШХ) (см. 2 этап).

Программы кардиологической реабилитации для пациентов, перенесших COVID-19, должны быть составлены с учетом индивидуальных особенностей их сердечных осложнений и выявленных функциональных нарушений (Приложение 10) [112].

Обучение пациентов с COVID-19 может проходить в рамках образовательных школ или консультирования с широким использованием дистанционной формы обучения - online программы с применением персональных компьютеров и смартфонов [2].

На III амбулаторном этапе медицинской реабилитации у пациентов с COVID-19 рекомендуются:

- обучение пациента постепенному расширению двигательной активности, изменению образа жизни (например, отказ от курения, контроль веса тела, повышение уровня ежедневной физической активности, контроль АД, уровня холестерина крови);

- питание, сбалансированное по химическому составу и энергетической ценности;

- психологическая поддержка: рациональная фармакотерапия (по показаниям), консультация психолога, формирование позитивной мотивации на выздоровление и реабилитацию, отработка коммуникативных навыков;

- реабилитация в домашних условиях с использованием дистанционных технологий.

Телереабилитация - "домашняя реабилитация" или "мобильная реабилитация" сегодня рассматривается как один из перспективных путей реабилитации у пациентов, перенесших COVID-19. Удаленно можно оценить состояние пациента и эффекты реабилитации как в режиме реального времени, так и по заранее разработанному плану.

Телереабилитация включает:

телеконсультации "врач-врач", "врач-пациент-врач"; телетерапию - самостоятельное выполнение восстановительных упражнений пациентом по индивидуальным реабилитационным программам при постоянном дистанционном патронаже (в суточном режиме 24 часа/7 дней) пациентов медицинским персоналом необходимого уровня, с целью создания возможности медицинскому специалисту управлять лечебно-реабилитационным процессом;

телемониторинг в режиме on-line (постоянно 24 часа/7 дней) за основными жизненно важными показателями пациента с использованием индивидуальных приборов регистрации, для повышения эффективности и безопасности проводимых реабилитационных мероприятий, а также возможности своевременной коррекции индивидуальных программ реабилитации;

дистанционное обучение с использованием профессиональных видиоматериалов по программам реабилитации, здорового образа жизни, организации самоконтроля [186 - 191].

Методами контроля эффективности реабилитации на 3 этапе являются:

- оценка SpO₂ в покое и при физической нагрузке;

- оценка переносимости физической нагрузки по шкале Борга;

- оценка выраженности одышки по шкале MRC (одышка);

- оценка силы мышц по шкале MRC (мышцы);

- оценка интенсивности тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS);

- оценка функциональных нарушений, трудностей в выполнении повседневных задач и степени необходимых усилий по шкалам BDI (исходный индекс одышки) и TDI (динамический индекс одышки);

- оценка качества жизни по результатам Европейского опросника качества жизни EQ-5;

- скрининг на недостаточность питания с использованием шкал NRS-2002 (или MUST или MNA или критериев диагностики БЭН). Если сумма баллов по шкале NRS 2002 составляет более 3 баллов, проводится коррекция недостаточности питания.

Рекомендуется для достижения наилучшего результата организовать выполнение ИПМР пациентами с новой коронавирусной инфекцией на третьем этапе медицинской реабилитации 3 раза в неделю. Два раза в неделю под наблюдением специалистов, один раз - без наблюдения.

В ИПМР следует включать как минимум 12 занятий под наблюдением специалистов. Рекомендованная длительность программ реабилитации составляет от 6 до 12 недель.

Всем пациентам, завершившим индивидуальную программу медицинской реабилитации после пневмонии вследствие COVID-19, следует рекомендовать продолжать занятия самостоятельно.

Следует обратить особое внимание на скрининг и последующую углубленную диагностику возможных симптомов постковидного состояния. Для скрининга рекомендуется использовать Вопросник для первичной самооценки здоровья пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию [275], разработанный междисциплинарным советом российских экспертов на основании международных валидированных опросников.