11. Нарушения пищеварительной системы и метаболизма и особенности медицинской реабилитации

Дисфагия, аспирационые нарушения, синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма, нутритивная недостаточность являются последствиями лечения ОРДС и синдрома последствий интенсивной терапии.

Дисфагия, осложнения наученного неиспользования (learned non use): дисфагия из-за трахеопищеводного разобщения (зонд + эндотрахеальная трубка или трахеостома);

В целях профилактики постэкстубационной дисфагии и аспирационных осложнений рекомендуется в первые 48 часов использовать для питья загущенную жидкость или готовые смеси с различной степенью вязкости [33].

Все пациенты, находившиеся на искусственной инвазивной вентиляции легких (ИВЛ), должны быть оценены на предмет дисфагии. При наличии постинтубационной дисфагии следует проводить мероприятия по восстановлению глотания под контролем логопеда МДРК [50, 51].

Пациентам, находящимся в ОРИТ с дисфагией после экстубации, можно давать пищу с загустителями. В случае очень высокого риска аспирации следует осуществлять питание при помощи зонда, располагаемого в постпилорическом отделе желудка. Если это невозможно, то следует назначить временное парентеральное питание с одновременным проведением занятий по обучению глотанию с извлеченным зондом [33].

При возникновении затруднений при приеме пищи из-за одышки и дыхательной недостаточности рекомендуется принимать пищу небольшими порциями, есть медленно и дробно. При низких значениях показателя SpO2 в покое, следует оценивать его уровень также во время еды. Если в процессе приема пищи происходит десатурация крови, следует увеличить подачу кислорода [33].

Рекомендуется проводить нутритивную поддержку пациентам с COVID-19 в критическом состоянии с нарушениями сознания на основании скрининга пищевого статуса и степени тяжести недостаточности питания, и рассматривать ее как основной метод устранения проявлении системной воспалительной реакции инфекционного происхождения - синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, модуляции иммунной функции, поддержания и восстановления барьерной функции слизистой тонкой кишки. У всех пациентов с COVID-19 должен быть оценен пищевой статус и индекс массы тела. При выявлении нутритивной недостаточности следует проводить эффективную нутритивную коррекцию с использованием перорального питания, энтерального питания маленькими глотками (сипинг), питания через назогастральный зонд или стому, либо парентерального питания в соответствии с показаниями. Первоначальная оценка должна включать критерии NRS-2002 (Приложение 22) [33].

Комментарии: целевой показатель калорийности питания составляет 30 ккал/кг массы тела. У пациентов с острой формой дистрофии целевой показатель должен достигаться медленно. Суточная потребность в белке составляет 1 - 1,5 г/кг массы тела. Питание должно подбираться индивидуально с учетом соматического состояния, уровня физической активности и переносимости питания. Специализированные пищевые продукты (СПП) и биологически активные добавки к пище (БАД) должны использоваться в случае, если обычной пищи недостаточно для достижения целевых показателей по питанию. Пероральное энтеральное питание назначается по показаниям пациентам с сохраненной функцией желудочно-кишечного тракта. В качестве дополнения к основному рациону должно обеспечивать не менее 400 ккал в день, включая не менее 20 граммов белка в день, и должно продолжаться не менее 1 месяца. В дальнейшем целесообразность, эффективность и польза приема СПП для перорального энтерального питания должны оцениваться ежемесячно.

Пациенты с нарушениями пищевого статуса должны быть обеспечены достаточным количеством витаминов и минералов. Пожилым пациентам и пациентам с сопутствующими заболеваниями, чьи потребности в питательных веществах не обеспечиваются пероральным питанием, следует назначить пероральное энтеральное питание. Парентеральное питание может рассматриваться в том случае, когда нарушены функции желудочно-кишечного тракта и энтеральное питание невозможно, или если оно не обеспечивает целевые показатели пищевого статуса [33]. COVID-19 обладает потенциалом для воздействия на микробиом кишечника, включая обогащение условно-патогенными микроорганизмами и истощение полезных комменсалов [178, 179]. Способность микробиоты кишечника изменять течение респираторных инфекций (ось кишечник-легкие) была признана ранее при гриппе и других респираторных инфекциях [47]. Нарушение микробиоты ЖКТ наблюдается при новой коронавирусной инфекции в течение периода до 30 дней от начала заболевания и коррелирует с тяжестью заболевания и уровнями воспалительных маркеров [83, 84].

Проявления мультисистемного воспалительного синдрома у пациентов с уже отрицательным результатом ПЦР, но положительными тестами на антитела, позволяют предполагать, что он является результатом искаженной реакции приобретенного иммунитета, а не острой вирусной инфекции.

Таким образом, у одних пациентов проявления лонг-ковида и постковидного синдрома практически не выражены, у других, даже перенесших инфекцию в легкой форме, отмечаются долговременные последствия, влияющие на трудоспособность и качество жизни. Подход к лечению лонг-ковида и постковидного синдрома должен включать комплексные мультидисциплинарные методы воздействия на организм, ориентированные на снижение выраженности или устранение органной дисфункции и реабилитационные мероприятия, основанные на понимании патофизиологии этих состояний [2].

Лечение кишечной недостаточности: в целях разрешения синдрома кишечной недостаточности (СКН) и восстановления функций ЖКТ проводят желудочно-кишечный лаваж, вводят пребиотики + пробиотики (метабиотики), осуществляют медикаментозную стимуляцию моторики ЖКТ - прокинетики.

Лечебное питание в медицинских организациях Российской Федерации проводится на основе Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказов Минздрава России от 05.08.2003 N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации", от 23.06.2013 N 395н "Об утверждении норм лечебного питания" и от 23.09.2020 N 1008н "Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием".