Приложение 1. Заявление о выдаче заключения о соответствии экологическим нормам и требованиям производственных и складских помещений организаций, осуществляющих деятельность, связанную с производством и оборотом этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (Форма)

Заявитель:

ОГРН (ОГРНИП):

ИНН:

Сведения о документе, удостоверяющем личность

для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа

Адрес:

для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства

код объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду (в случае, если производственное и складское помещения являются объектами, оказывающими негативное воздействие на окружающую среду) ____________________________

реквизиты документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений и сооружений (единой обособленной части здания, строения и сооружения), эксплуатация которых связана с производством этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции _____________

Прочая контактная информация:

номера телефонов, факса, адреса электронной почты

в лице

фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

действующего на основании

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя

заявляет о необходимости предоставления заключения о соответствии экологическим нормам и требованиям производственных и складских помещений организаций, осуществляющих деятельность, связанную с производством и оборотом этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции.

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N по порядку

Наименование документа

Количество листов

Дополнительные сведения (копия или подлинник)

1.

2.

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:

отметить нужное:

выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора

направить на бумажном носителе по адресу:

на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении

через Единый портал предоставления государственных услуг

в форме электронного образа документа

в форме электронного образа документа

в форме электронного документа

в форме электронного документа

наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя - для индивидуальных предпринимателей

подпись заявителя (уполномоченного представителя), печать (при наличии)

расшифровка подписи