Приложение 4. Форма заявления на сдачу экзамена (экстернат)

Руководителю ФСФО России

_______________________________

(Ф.И.О.)

от ____________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас разрешить мне сдать экзамен экстерном по Типовой

программе подготовки специалистов по антикризисному управлению.

О себе сообщаю следующее:

1 Дата рождения

__________________________________________________________________

2 Паспорт серии ..., N ..., кем выдан, когда выдан

__________________________________________________________________

3 Адрес места жительства (по паспорту), контактный телефон

__________________________________________________________________

4 Образование: когда и какие учебные заведения окончил,

в том числе по специальности 351000 "Антикризисное

управление"

__________________________________________________________

Специальность:

__________________________________________________________

Квалификация:

__________________________________________________________________

5 Обучение по программам подготовки специалистов

по антикризисному управлению (наименование обучающей

организации, период обучения, дата сдачи экзамена,

результат экзамена, номер и дата выдачи свидетельства)

__________________________________________________________________

6 Опыт работы в качестве арбитражного управляющего

(в соответствии с требованиями Положения о лицензировании

деятельности физических лиц в качестве арбитражных

управляющих, утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации от 25 декабря 1998 г. N 1544)

__________________________________________________________________

7 Дополнительные сведения

__________________________________________________________________

______________________ _____________________________

(Подпись заявителя) (дата подачи заявления)