Сведения о назначении выплаты

N п/п

Сведения о назначении выплаты

Фамилия

имя

отчество (при наличии)

дата рождения заявителя

Сведения о документе, удостоверяющем личность

сведения о принадлежности к гражданству

Документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета

контактный телефон заявителя

Сведения о месте жительства (пребывания) или фактического проживания

наименование

серия

номер

кем выдан

дата выдачи

на основании записи в документе, удостоверяющем личность

на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства (пребывания)

на основании фактического проживания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность).

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Сведения о назначении выплаты

Информация об учреждении, назначающем ежемесячную выплату

дата обращения заявителя

номер решения о назначении

дата решения о назначении

период, на который назначена выплата

Среднедушевой доход семьи за расчетный период

размер прожиточного минимума трудоспособного населения за второй квартал года, предшествующего году обращения за назначением выплаты, установленного в субъекте

Нормативный акт субъекта, которым установлена величина прожиточного минимума (наименование, дата, регистрационный номер)

Наименование

почтовый адрес

контактный телефон

Фамилия, имя, отчество сотрудника, ответственного за назначение выплаты заявителю

период

сумма

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28