Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата разрешения на временное проживание взамен утраченного (испорченного, похищенного) (Форма)

Руководителю (начальнику)

___________________________________

(наименование подразделения

по вопросам миграции)

___________________________________

(инициалы, фамилия)

от ________________________________

(гражданство, фамилия, имя,

___________________________________

отчество (при их наличии), телефон)

Заявление

о выдаче дубликата разрешения на временное проживание

взамен утраченного (испорченного, похищенного)

В связи с утратой (порчей, хищением) документа, удостоверяющего

личность, с отметкой о выдаче разрешения на временное проживание __________

__________________________________________________________________________/

(указываются серия, номер документа, удостоверяющего личность)

документа о разрешении на временное проживание лица без гражданства в

Российской Федерации ______________________________________________________

(указываются кем и когда выдано утраченное

___________________________________________________________________________

разрешения на временное проживание лица

без гражданства в Российской Федерации)

┌─┐

│ │ прошу проставить отметку о разрешении на временное проживание в новый

└─┘ документ, удостоверяющий личность, серия _______________ N ___________,

┌─┐

│ │ прошу оформить дубликат разрешения на временное проживание лица без

└─┘ гражданства в Российской Федерации.

"__" ________________ 20__ г. _______________

(дата подачи заявления) (подпись)

Отметка о разрешении на временное проживание проставлена/ дубликат

разрешения на временное проживание лица без гражданства в Российской

Федерации выдан.

"__" ________________ 20__ г. _________________________

(дата получения) (подпись заявителя)