Сведения о лице, в отношении которого заявление подается

Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:

1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность:

Фамилия (рус.)

Фамилия (лат.)

Имя (имена) (рус.)

Имя (имена) (лат.)

Отчество (отчества)

(при наличии) (рус.)

Имел(а) ранее другие фамилию, имя, отчество? 00000121.wmz Да 00000122.wmz Нет. Если да, то укажите ниже прежние данные:

Фамилия

Имя

Отчество

(при наличии)

Причина изменения

Дата изменения

Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в

Приложении на

л.

2. Дата рождения

Страна рождения

Место рождения

Страница 2 из 3 заявления о выдаче дубликата вида

на жительство взамен утраченного (похищенного)

3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоит в настоящее время (состоял ранее)?

Государство

Основание приобретения:

Дата приобретения

00000123.wmz Является лицом без гражданства

Дата утраты

Основание утраты:

4. Пол 00000124.wmz Мужской 00000125.wmz Женский

5. Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

6. Адрес места жительства (пребывания)

Индекс

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Телефон

Адрес электронной почты

Подпись лица, в отношении которого

заявление подается

(проставляется в присутствии

уполномоченного должностного лица)