Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата и (или) копии лицензии (Форма)

________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы начальника

________________________________________________

лицензирующего органа)

от _____________________________________________

(должность, фамилия, имя и отчество (последнее -

________________________________________________

при наличии) руководителя лицензиата)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата и (или) копии лицензии

Прошу выдать дубликат лицензии и (или) копию лицензии (нужное

подчеркнуть).

Лицензия N __________, выдана "__" ____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

Кому: _________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя

___________________________________________________________________________

лицензиата и его адрес регистрации по месту жительства; полное

___________________________________________________________________________

и сокращенное наименование лицензиата (последнее - при наличии), адрес

___________________________________________________________________________

лицензиата в пределах его места нахождения, адрес электронной почты (при

наличии), телефон и факс (при наличии))

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: _____________

(указывается

___________________________________________________________________________

по собственной инициативе)

Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на

следующий адрес электронной почты:

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты (при наличии))

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

___________________________________________________________________________

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

К заявлению прилагаются: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________ ________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.

(при наличии)