3.4. Лечение свищей заднего прохода, связанных с болезнью Крона (БК)

- Рекомендуется начинать лечение свищей заднего прохода на фоне БК с консервативных мероприятий на фоне терапии основного заболевания у пациентов. С целью улучшения состояния свищевого хода используются иммунодепрессанты [93 - 96].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий. Перианальные поражения при БК встречаются в 40 - 80% случаев. Выбор метода лечения свища заднего прохода при болезни Крона является сложной задачей и требует индивидуального подхода. Как правило, лечение свищей на фоне БК начинается с консервативных мероприятий на фоне терапии основного заболевания. В 90% случаев применение антибактериальных препаратов, метронидазола** способствует уменьшению выраженности перианальных поражений [97, 98]. Применение инфликсимаба** и других препаратов моноклональных антител к фактору некроза опухоли, способствует заживлению свищей заднего прохода, в среднем, в 46% случаев [95]. Несмотря на хорошие результаты консервативной терапии БК с перианальными поражениями, выбор метода лечения у каждого пациента является индивидуальным, зависит от тяжести основного заболевания, выраженности симптоматики. Методом выбора лечения у пациентов с выраженной активностью воспалительного процесса в перианальной области с формированием свищей на фоне обострения БК, является формирование постоянной стомы или операция, сопровождающаяся удалением пораженной прямой кишки [96 - 100].

- Не рекомендуется хирургическая коррекция свища заднего прохода без каких-либо клинических проявлений у пациентов с БК [100, 101].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Свищи заднего прохода на фоне БК могут быть "вторичными", т.е. связанными с основным заболеванием. Язвенные дефекты с подрытыми краями, локализующиеся в анальном канале и прямой кишке, часто имитируют свищи и могут определяться в виде свищевых ходов, затеков при инструментальных методах обследования. Также свищи могут быть связаны и с воспалительным процессом в криптогландулярной зоне. Независимо от этиологии развития свища, при отсутствии каких-либо его проявлений, т.е. бессимптомном течении, отсутствии воспалительного процесса, хирургическое лечение не требуется [100, 101].

В таких случаях свищ на протяжении длительного срока может не давать каких-либо симптомов, однако пациенты должны быть предупреждены о возможности выполнения операции по поводу свища в дальнейшем.

Учитывая хроническое течение заболевания и высокую вероятность рецидива, во время операции требуется максимальное сохранение мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки. В связи с этим, перед выполнением операции должны быть учтены ряд факторов: активность воспалительного процесса в прямой кишке, функциональное состояние ЗАПК, наличие ранее перенесенных операций на прямой кишке и промежности, частота и консистенция стула.

При тщательном отборе пациентов хорошие результаты при данной операции отмечаются в 56 - 100% случаев. Частота развития умеренно выраженного нарушения функции держания кишечного содержимого составляет 6 - 12% [63, 72, 102, 103].

- В случае лечения свища заднего прохода у пациентов с транссфинктерными свищами, захватывающими более 1/3 наружного сфинктера, и экстрасфинктерными свищами заднего прохода на фоне БК, первым этапом рекомендуется установка дренирующей лигатуры на срок 6 и более недель с целью адекватного дренирования гнойной полости и предотвращения закрытия наружного свищевого отверстия [97 - 99].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. Использование дренирующей лигатуры на протяжении длительного срока может значительно улучшить результаты хирургической коррекции высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей. Однако, несмотря на проведение данного вмешательства, в среднем у 20 - 40% пациентов периодически происходит обострение воспалительного процесса в параректальной клетчатке [82, 104, 105].

- Вторым этапом таким пациентам рекомендуется операция ликвидации свища, причем в каждом конкретном случае этот вопрос решается индивидуально. Допустимо применение любого из вышеописанных методов [44, 68, 106].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. Анализ непосредственных результатов показал эффективность данной операции у 64 - 75% пациентов [44, 68, 106]. Частота рецидивов свища несколько возрастает при увеличении периода наблюдения за оперированным пациентами [99, 107].