Приложение N 1. Карта персонального учета пациента с ВИЧ-инфекцией (Учетная форма N 025-4/у)

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 26 марта 2020 г. N 240н

Наименование медицинской организации

_____________________________________

Адрес медицинской организации Медицинская документация

Учетная форма N 025-4/у

_____________________________________ Утверждена приказом Минздрава России

от 26 марта 2020 г. N 240н

КАРТА ПЕРСОНАЛЬНОГО УЧЕТА ПАЦИЕНТА С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ N ______

1. Дата заполнения карты: число _____ месяц ______ год ____

2. Код контингента ____ 3. Дата: __________ 4. Код контингента (при изменении) _______ 5. Дата: __________

6. Фамилия _____________ 7. Имя ________ 8. Отчество (при наличии) ____________ 9. Пол: муж. - 1, жен. - 2

10. Дата рождения: число _____ месяц ________ год ____

11. Место регистрации: субъект Российской Федерации ____________ район ________ город _______________

населенный пункт _____________ улица ___________ дом ____ корпус/строение ___ квартира ___ тел. ______

12. Место проживания: субъект Российской Федерации ____________ район __________ город _____________

населенный пункт _______________ улица ____________ дом ______ корпус/строение _____ квартира _______

13. Изменение места проживания: дата: ________ 14. Место проживания: ________________________________

15. Изменение места проживания: дата: ________ 16. Место проживания: ________________________________

17. Выявление ВИЧ-инфекции: самостоятельное обращение - 1, скрининг - 2, активное посещение - 3, посмертно - 4

18. Место выявления: поликлиника - 1, больница - 2, центр профилактики и борьбы со СПИДом - 3, прочие - 4, ведомственная организация - 5

19. Лабораторное подтверждение: ПЦР - 1, дата: ________, ИБ - 2, дата: ________

20. Пути передачи: парентеральный - 1, половой - 2, вертикальный - 3, неустановленный - 4

21. Диагноз основного заболевания (состояния): _____________________________________________________

22. Код по МКБ _________ 23. Дата: ________ 24. Впервые выявленное - 1, ранее установленное - 2

25. Диагноз основного заболевания (состояния): _____________________________________________________

26. Код по МКБ _________ 27. Дата: ________ 28. Впервые выявленное - 1, ранее установленное - 2

29. Сопутствующее заболевание ___________________________________________ 30. Код по МКБ _________

31. Сопутствующее заболевание ___________________________________________ 32. Код по МКБ _________

33. Сопутствующее заболевание ___________________________________________ 34. Код по МКБ _________

35. Наличие состояний, относящихся к СПИДу: да - 1, нет - 2

36. Взят(а) под диспансерное наблюдение: дата: ________ 37. При изменении диагноза: дата: ________

38. Переведен(а) из других организаций: дата: ________ 39. Дата: ________

40. Переведен(а) из другого субъекта Российской Федерации: дата: ________ 41. Дата: ________

42 Снят(а) с диспансерного наблюдения: дата ________ 43. Переведен(а) в другую организацию: дата: ________ 44. Дата: ________

45. Переведен(а) в другой субъект Российской Федерации: дата: ________ 46. Дата: ________ 47. Умер(ла): дата: ________