3.6 Лечение рецидивов агрессивных нефолликулярных B-клеточных лимфом

- Пациентам с рецидивами/рефрактерными формами ДВКЛ моложе 65 лет без значимой коморбидности рекомендовано проведение интенсивных рецидивов противорецидивной терапии по одной из следующих схем:

- DHAP [94]

- ESHAP [95]

- ICE [96]

- GDP [97]

- GemOx [98]

- DHAX [99]

- MINE [100]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: цитостатики, используемые в данных схемах лечения, не оказывают повреждающего влияния на стволовые гемопоэтические клетки и не ухудшают качество сбора стволовых клеток для ауто-трансплантата.

- Пациентам с рецидивами/рефрактерными формами ДВКЛ моложе 65 лет без значимой коморбидности в случае достижения противоопухолевого ответа на противорецидивную терапию при наличии возможности рекомендовано проведение высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток [101].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: тактика лечения рецидивов у пациентов после ВДХТ с аутоТГСК определяется физическим состоянием пациента, а также объемом проведенного ранее лечения. У молодых пациентов с хорошим соматическим статусом можно рассматривать возможность выполнения алло-ТГСК (алло-ТКМ). Предлагается рассмотреть вопрос об участии пациентов данной группы в клинических исследованиях.

- Пациентам с рецидивами/рефрактерными формами ДВКЛ старше 65 лет и/или со значимой коморбидностью и не являющимся кандидатами на проведение ВДХТ с ауто-ТГСК рекомендовано проведение менее интенсивных режимов химиотерапии/иммунохимиотерапии второй и последующих линий терапии, таких как:

- GemOx [102]

- BR [103, 104],

- CEPP [105],

- GDP [106],

- #Гемцитабин** + #Винорелбин** [107]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

- Пациентам с рецидивами/рефрактерными формами ДВКЛ, у которых рецидив был диагностирован более чем через 6 месяцев после предшествующего введения препарата, рекомендовано добавление к противорецидивной терапии ритуксимаба** [55].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с рецидивами/рефрактерными формами ПЛЦНС, развившимися после тотального облучения головного мозга рекомендовано в зависимости от физического и неврологического статуса, возраста, сопутствующих заболеваний проведение системной химиотерапии (повторное введение высокодозного метотрексата** с /или без риткусимаба**, #темозоломид** с/или без ритуксимаба**, топотекан, DHAP, высокие дозы цитарабина**) и/или интратекального введения цитостатиков с или без высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных стволовых клеток, или повторного облучения или паллиативной помощи [72, 73, 108 - 110].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: пациентам, получившим в первой линии режимы с высокодозным метотрексатом, без лучевой терапии, выбор между назначением системной химиотерапии или облучения зависит от длительности ответа на ХТ первой линии: если эффект сохраняется относительно долго (1 год и больше), рекомендуется возобновление ХТ, того же или иного режима. Если ответ был коротким или не получен вообще, рекомендуется выполнение ЛТ: на весь головной мозг или вовлеченные области с/или без системной терапии. В иных случаях как опция рассматривается паллиативная терапия, для отдельных групп пациентов - ВДХТ с аутоТГСК.