1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Разнообразие клинических, морфологических и иммунологических характеристик, а также молекулярно-цитогенетические исследования последних лет доказали, что ДВКЛ является не единой нозологической формой, а группой лимфатических опухолей, имеющих близкий, но неодинаковый патогенез. В настоящее время выделено несколько вариантов ДВКЛ в зависимости от уровня дифференцировки опухолевых клеток, типов нарушения клеточных процессов, хромосомных аномалий [1]. В соответствии с классификацией ВОЗ пересмотра 2017 г. самостоятельными вариантами ДВКЛ признаны:

- ДВККЛ, неспецифицированная (NOS). В данную биологически гетерогенную группу включены заболевания, не относящиеся ни к одной из нижеперечисленных вариантов крупноклеточных лимфом:

- B-крупноклеточная лимфома, богатая T-клетками/гистиоцитами

- первичная ДВККЛ ЦНС (ПЛЦНС)

- первичная кожная ДВККЛ, тип "нижних конечностей" (leg-type)

- EBV-позитивная ДВККЛ, NOS

- ДВККЛ, ассоциированная с хроническим воспалением

- лимфоматоидный гранулематоз

- крупноклеточная лимфома с реарранжировкой IRF4

- первичная медиастинальная (тимическая) крупноклеточная лимфома (ПМВКЛ)

- внутрисосудистая крупноклеточная лимфома

- ALK-позитивная B-крупноклеточная лимфома

- плазмобластная лимфома

- HHV8 позитивная крупноклеточная лимфома

- первичная лимфома серозных полостей

Отдельно рассматриваются следующие группы B-крупноклеточных лимфом:

- агрессивная лимфома с MYC и BCL-2 и/или BCL 6 реарранжировкой

- агрессивная лимфома, неклассифицируемая, с чертами, промежуточными между ДВККЛ и лимфомой Ходжкина (лимфома серой зоны)

Вариантом ДВКЛ в настоящее время также признаны случаи с очаговым поражением фолликулярных структур, с иммуногистохимически подтвержденным происхождением из фолликулярных дендритных клеток (ранее 3B цитологический тип фолликулярной лимфомы). В последнее время охарактеризована новая группа лимфом - ДВКЛ, ассоциированные с фолликулярной лимфомой, с MALT-лимфомой желудка и MALT-лимфомой других локализаций, имеющая клинические, морфо-иммунологические и молекулярно-генетические особенности и, возможно, в скором времени потребующая разработки новых подходов к их лечению.

Выделены следующие морфологические варианты ДВКЛ неспецифицированной, имеющие различную клиническую картину и течение заболевания:

- центробластный

- иммунобластный

- анапластический

- другие редкие варианты

В практике гематопатолога в настоящее время используется определение молекулярного подтипа ДВКЛ:

- Из B-клеток герминальных центров фолликулов (GCB-подтип)

- Из активированных B-клеток (non-GCB, ABC-like подтип)

Известно, что опухолевые клетки при ДВКЛ обычно экспрессируют пан-B-клеточные антигены, такие как CD19, CD20, CD22, CD79a, PAX5, но в процессе прогрессии заболевания некоторые из них могут утрачиваться. В 50 - 75% случаев экспрессируются поверхностные и цитоплазматические иммуноглобулины (в порядке убывания IgM, IgG, IgA). CD30 может выявляться на опухолевых клетках в 10 - 20% случаев, особенно в анапластическом варианте лимфомы. Присутствие EBV в большинстве клеток является основанием для установления диагноза EBV-позитивной ДВКЛ, неспецифицированной, большинство опухолевых лимфоидных клеток при этом CD30 позитивны. CD5+ на клетках определяется в 5 - 10% случаев, при этом это могут быть как de novo ДВКЛ, так и вторичные крупноклеточные лимфомы, возникшие вследствие трансформации из ХЛЛ/лимфомы из малых лимфоцитов. Частота экспрессии CD10, BCL6, IRF4/MUM1, FOXP1, GCET1 и LM02 варьируется. В алгоритме Hans используются 3 основных маркера для отличия GCB от ABC типов ДВКЛ: CD10, BCL-6 и IRF4/MUM1. Тест считается позитивным при выявлении этих антигенов на 30% и более опухолевых клеток. Показатель пролиферативной активности опухоли Ki-67 высокий, от 40 до 90% в некоторых случаях более 90%. Экспрессия p53 определяется у 20 - 60% лиц, больных ДВКЛ, что во многом определяет ответ на лечение и прогноз у данной группы пациентов [1].