5.4.1. Антибактериальная терапия при осложненных формах инфекции

COVID-19, как и любая другая вирусная инфекция, не является показанием для применения антибиотиков. В патогенезе поражения легких при COVID-19 лежат иммунные механизмы - синдром активации макрофагов с развитием "цитокинового шторма", на который антибактериальные препараты не оказывают воздействия.

Антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты, лейкоцитоз > 12 x 109/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов), повышение числа палочкоядерных нейтрофилов более 10%).

Бактериальные инфекции не часто осложняют течение COVID-19. Так, в мета-анализе 24 исследований, включавших 3 338 пациентов, частота бактериальной ко-инфекции на момент обращения за медицинской помощью составила 3,5% (95% ДИ-0,4-6,7%); вторичные бактериальные инфекции осложняли течение COVID-19 у 14,3% пациентов (95% ДИ-9,6-18,9%); в целом пропорция пациентов с бактериальными инфекциями составила 6,9% (95% ДИ-4,3-9,5%); бактериальные инфекции чаще регистрировались у пациентов с тяжелым течением COVID-19 (8,1%, 95% ДИ-2,3-13,8%).

Поэтому подавляющее большинство пациентов с COVID-19, особенно при легком и среднетяжелом течении, НЕ НУЖДАЮТСЯ в назначении антибактериальной терапии.

При развитии бактериальной инфекции вне стационара или в первые 48 ч пребывания в стационаре антибактериальная терапия соответствует таковой при внебольничной пневмонии (таблицы 4 - 6).

У пациентов, не нуждающихся в госпитализации, целесообразно назначение пероральных лекарственных форм.

Таблица 4. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии (ВП)

Группа

Препараты выбора

Альтернатива

Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний <1>, не принимавших за последние 3 мес антибиотики >= 2 дней и не имеющих других факторов риска <2>

Амоксициллин внутрь

Макролид

внутрь <3>

Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями <1> и/или принимавших за последние 3 мес антибиотики >= 2 дней и/или имеющих другие факторы риска <2>

Амоксициллин/клавулановая кислота и др. ИЗП внутрь

РХ

(левофлоксацин,

моксифлоксацин)

внутрь

ИЛИ

ЦС III <4> внутрь

Примечание: ИЗП - ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам), РХ - респираторный хинолон, ЦС - цефалоспорин.

--------------------------------

<1> ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение.

<2> К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение >= 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.

<3> В районах с высоким (> 25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам (определяется по эритромицину) следует рассмотреть возможность применения РХ. Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин); при известной или предполагаемой микоплазменной этиологии в районах с высоким (> 25%) уровнем устойчивости M. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения РХ или доксициклина.

<4> Цефдиторен.

Таблица 5. Антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмонии в стационаре

Группа

Препараты выбора Альтернатива

Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний <1>, не принимавших за последние 3 мес АМП >= 2 дней и не имеющих других факторов риска <2>

Амоксициллин/клавулановая кислота и др. ИЗП <*> в/в, в/м ИЛИ

Ампициллин в/в, в/м

РХ

(левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в

Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями <1> и/или принимавших за последние 3 мес АМП >= 2 дней и/или имеющих другие факторы риска <2>

Амоксициллин/клавулановая кислота и др.

ИЗП <*> в/в, в/м

ИЛИ

ЦС III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтриаксон/сульбактам, цефотаксим/сульбактам) в/в, в/м

ИЛИ

РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в

ИЛИ

Цефтаролин <3> в/в

ИЛИ

Эртапенем <4> в/в, в/м

--------------------------------

Примечание: <*> ИЗП - ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам), ЦС - цефалоспорин, РХ - респираторный хинолон.

<1> ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение.

<2> К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение >= 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.

<3> Предпочтителен при высокой распространенности пенициллинорезистентных S. pneumoniae (ПРП) в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП.

<4> Использовать по ограниченным показаниям - пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст с множественной сопутствующей патологией.

Таблица 6. Антибактериальная терапия тяжелой (пациент госпитализирован в ОРИТ) внебольничной пневмонии

1. Пациенты без дополнительных факторов риска

Рекомендованный режим:

Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим

или цефтриаксон или цефтаролин

+ азитромицин или кларитромицин

Альтернативный режим:

Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим

или цефтриаксон или цефтаролин или цефтриаксон/сульбактам + моксифлоксацин

или левофлоксацин

2. Пациенты с факторами риска инфицирования ПРП

Рекомендованный режим:

Цефтаролин или цефотаксим <2> или цефтриаксон <2>

+ азитромицин или кларитромицин

Альтернативный режим:

Цефтаролин или цефотаксим <2> или цефтриаксон <2> или цефтриаксон/сульбактам или цефотаксим/сульбактам

+ моксифлоксацин или левофлоксацин

3. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa

Рекомендованный режим:

Пиперациллин/тазобактам или цефепим или меропенем или имипенем

+ ципрофлоксацин или левофлоксацин или цефепим/сульбактам или

цефоперазон/сульбактам

Альтернативный режим:

Пиперациллин/тазобактам или цефепим или меропенем или имипенем

+ азитромицин или кларитромицин +/- амикацин или цефепим/сульбактам или

цефоперазон/сульбактам

4. Пациенты с факторами риска инфицирования MRSA

Рекомендованный режим:

1. Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим

или цефтриаксон или цефипим

+ азитромицин или кларитромицин

+ линезолид или ванкомицин

2. Цефтаролин

+ азитромицин или кларитромицин

Альтернативный режим:

1. Амоксициллин/клавулановая кислота или ампициллин/сульбактам или цефотаксим

или цефтриаксон или цефтриаксон/сульбактам или цефотаксим/сульбактам

+ моксифлоксацин или левофлоксацин + линезолид или ванкомицин

2. Цефтаролин

+ моксифлоксацин или левофлоксацин

5. Пациенты с факторами риска инфицирования энтеробактериями, БЛРС (+)

Рекомендованный режим:

Имипенем или меропенем или эртапенем или цефепим/сульбактам или цефоперазон/сульбактам

+ азитромицин или кларитромицин

Альтернативный режим:

Имипенем или меропенем или эртапенем

+ моксифлоксацин или левофлоксацин

6. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией

Рекомендованный режим:

Ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам, эртапенем

+ азитромицин или кларитромицин

Альтернативный режим:

Ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам, эртапенем

+ моксифлоксацин или левофлоксацин

Примечание: ПРП - пенициллинорезистентные S. pneumoniae; MRSA - метициллинорезистентные S.aureus; БЛРС - бета-лактамазы расширенного спектра.

--------------------------------

<1> При наличии аллергических реакций немедленного типа на любой бета-лактам предпочтение нужно отдавать АБП с другой химической структурой (например, может назначаться респираторный хинолон в комбинации с линезолидом или ванкомицином).

<2> Цефотаксим должен назначаться в дозе не менее 6 г/сут, цефтриаксон - 4 г/сут.

В стационаре, с целью уменьшения нагрузки на медицинский персонал, целесообразно использовать пероральные формы антимикробных препаратов, ступенчатую терапию (например - амоксициллин/клавулановая кислота в/в - переход на прием амоксициллина/клавулановой кислоты внутрь, цефтриаксон, цефотаксим, цефтриаксон/сульбактам в/м, в/в с последующим переходом на цефдиторен внутрь).

В случае клинической неэффективности или развития нозокомиальных (внутрибольничных) осложнений выбор режима антимикробной терапии необходимо осуществлять на основании выявления факторов риска резистентных возбудителей, результатов мониторинга антибиотикорезистентности в стационаре, анализа предшествующей терапии, результатов микробиологической диагностики. Для терапии нозокомиальных (внутрибольничных) бактериальных инфекций в стационаре, в зависимости от результатов мониторинга чувствительности возбудителей нозокомиальных инфекций и результатов микробиологической диагностики у конкретного пациента, - могут использоваться следующие антибактериальные препараты: азтреонам (в комбинации с цефтазидимом/авибактамом), имипенем/циластатин, линезолид, меропенем, пиперациллин/тазобактам, полимиксин B (только в комбинации), телаванцин, тигециклин, фосфомицин (только в комбинации), цефтазидим/авибактам, цефтолозан/тазобактам, цефепим/сульбактам и др. Выбор антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций рекомендован на основании консультации клинического фармаколога.