Приказ МВД России от 31.12.2019 N 996 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации,...

Оборотная сторона

14.

Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)

Месяц и год

Должность и место работы (учебы, службы, номер войсковой части)

Место нахождения организации, учебного заведения (полный почтовый адрес), войсковой части

поступления

увольнения

Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении N 2 к заявлению

на л.

00000031.wmz

15. Подаю заявление в отношении гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно дееспособным), о

себе сообщаю сведения, представленные в приложении N 3 к заявлению на л.

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

Дата подачи заявления (заполняется заявителем)

Дата получения паспорта (заполняется заявителем)

Подпись заявителя при подаче заявления/

гражданина, в отношении которого подано заявление

Подпись заявителя при получении паспорта

Заполняется уполномоченным должностным лицом

Дата приема документов

00000032.wmz

Утраченный паспорт объявлен недействительным

дата

Регистрационный номер

Выдан паспорт

серия

номер

дата выдачи

Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление

Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, выдавшего оформленный паспорт

--------------------------------

<*> Данная графа заполняется при наличии.

Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта, содержащего электронный носитель информации (Форма) Приложение N 1. Сведения об изменении персональных данных