2.3. Лабораторные диагностические исследования

Ведущими симптомами МДС являются цитопении, которые диагностируют при стойком снижении гематологических показателей ниже пороговых значений: H_B < 110 г/л и/или абсолютного числа нейтрофилов (АЧН) < 1,8 x 10⁹/л, и/или тромбоцитов < 100 x 10⁹/л. Все диагностические процедуры направлены на исключение реактивных цитопений или других клональных заболеваний кроветворной системы.

Спектр лабораторных исследований, который поможет в верификации диагноза МДС, представлен ниже.

После полного терапевтического обследования пациента, исключившего "вторичный" характер цитопении, необходимо проведение гематологического обследования, которое включает в себя:

- пункцию костного мозга с исследованием аспирата КМ:

- цитологическое исследование КМ для выявления качественных и количественных изменений в клеточном составе КМ;

- цитохимическое исследование клеток эритроидного ряда на наличие кольцевых форм сидеробластов;

- цитогенетическое исследование для определения кариотипа;

- иммунофенотипическое исследование КМ для выявления цитометрических признаков дисмиелоплэза;

- молекулярное исследование для выявления особенностей заболевания;

- трепанобиопсию КМ с последующим гистологическим и при необходимости иммуногистохимическим исследованием КМ.

Первичное подтверждение МДС целесообразно проводить в специализированных гематологических центрах (отделениях). Для адекватной верификации диагноза и оценки динамики течения болезни требуются повторные исследования КМ через несколько недель, месяцев или даже лет.

Диагноз МДС является правомочным, если после 4 месяцев наблюдения не было диагностировано любое другое гематологическое или негематологическое заболевание, которое могло бы объяснить наличие цитопении.

Для верификации диагноза, определения варианта заболевания и выбора тактики терапии необходимо провести полное терапевтическое и гематологическое обследование [1 - 5].

- Всем пациентам при подозрении на МДС, а также после верификации заболевания в течение всего периода наблюдения и лечения рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого с подсчетом лейкоцитарной формулы, с подсчетом количества тромбоцитов и ретикулоцитов на автоматическом анализаторе с целью определения принадлежности к группе риска (см. раздел 7.1 данных рекомендаций) и выбора тактики лечения [12].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: выявленные изменения (гемоглобин < 110 г/л и/или абсолютное число нейтрофилов < 1,8 x 10⁹/л и/или тромбоцитов - < 100 x 10⁹/л при наличии признаков дисмиелопоэза и других критериев МДС) позволят верифицировать диагноз МДС, определить принадлежность к группе риска и помогут в выборе тактики терапии. Частота исследования зависит от варианта МДС, клинических проявлений и проводимой терапии и может колебаться от ежедневного исследования до ежеквартального. При частом определении, особенно в период проведения терапии, возможно выполнение клинического анализа крови на автоматическом анализаторе, без подсчета лейкоцитарной формулы в ручном режиме.

При тромбоцитопении целесообразен пересчет по методу Фонио, особенно на момент верификации диагноза МДС, так как при наличии гигантских форм тромбоцитов возможно заниженное количество тромбоцитов при подсчете на автоматическом анализаторе.

- Всем пациентам при подозрении на МДС, а также после верификации заболевания в течение всего периода наблюдения и лечения МДС рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи для диагностики сопутствующей патологии, а также для оценки развития нефротоксичности на фоне проводимой терапии [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: частота исследования зависит от варианта МДС, клинических проявлений и проводимой терапии, и может колебаться от ежедневного исследования до ежегодного.

- Всем пациентам при подозрении на МДС, после верификации заболевания в течение всего периода наблюдения и лечения рекомендуется выполнение биохимического общетерапевтического анализа крови с определением уровня общего белка, альбуминов и глобулинов, мочевины, креатинина, билирубина общего, прямого и непрямого; аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, уровня холестерина, триглицеридов, глюкозы для выявления сопутствующей патологии и определения тактики терапии МДС [1, 2, 4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: верификация отклонений от нормальных значений поможет определить объем опухолевой массы, наличие признаков гемолиза и сопутствующей патологии, а также оценить развитие побочных явлений на фоне проводимой терапии. Частота исследования зависит от варианта МДС, клинических проявлений и проводимой терапии и может колебаться от ежедневного исследования до ежеквартального.

- Всем пациентам при подозрении на МДС, а также после верификации заболевания, во время всего периода наблюдения и лечения рекомендуется исследование сывороточных показателей метаболизма железа (железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, ферритин, трансферрин, насыщение трансферрина железом), с периодичностью 1 раз в 3 - 6 месяцев для оценки наличия или отсутствия дефицита железа, а также определения исходного уровня ферритина сыворотки крови и его изменения на фоне терапии, своевременного назначения хелаторной терапии и оценки ее эффективности [1, 2, 4, 5].

Комментарии: при повышении ферритина сыворотки целесообразно определять концентрацию С-реактивного белка (СРБ) для исключения воспалительного характера изменений.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам при подозрении на МДС, после верификации диагноза в течение всего периода наблюдения и лечения рекомендуется определение уровня витамина B12 (цианокобаламин) и фолиевой кислоты в сыворотке крови для оценки дефицита витаминов группы B и назначения соответствующей терапии при их дефиците [1, 2, 4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при проведении терапии МДС целесообразно определять значения витамина B12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови от 1 до 4 раз в год.

- Всем пациентам при верификации диагноза МДС из группы низкого риска (см. раздел 7.1 данных рекомендаций) рекомендуется, до начала трансфузионной терапии эритроцитсодержащими компонентами, исследование уровня эритропоэтина крови для определения тактики терапии, в частности, возможности назначения эритропоэзстимулирующих препаратов (ЭПСП) для пациентов с анемиями [13].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Всем пациентам для верификации диагноза МДС и на всем протяжении наблюдения при появлении клинико-лабораторной картины развития гемолитической анемии рекомендуется выполнение прямой пробы Кумбса и исследование уровня гаптоглобина крови [14].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: при появлении клинико-лабораторной картины развития гемолитической анемии необходимо исключить аутоиммунный характер изменений.

- Пациентам с количеством бластных клеток в КМ менее 5%, а также при наличии клинико-лабораторных признаков внутрисосудистого гемолиза при верификации диагноза МДС, а также при их появлении в период наблюдения и лечения рекомендуется исследование крови методом проточной цитофлуориметрии для выявления клона клеток пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ) [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: наличие ПНГ-клона у пациентов с МДС определяется в 18 - 25% случаев, и размер клона может варьировать от минорного до клинически значимого. При обнаружении тромботических осложнений пациентам с ПНГ-клоном может потребоваться соответствующая терапия.

- Всем пациентам при верификации МДС рекомендуется исследование коагулограммы (АЧТВ, протромбин, фибриноген, агрегация тромбоцитов) во время проведения специфической терапии, перед инвазивными вмешательствами (стернальной пункцией, трепанобиопсией, установкой центрального венозного катетера, оперативными вмешательствами), для оценки состояния свертывающей системы крови, а также белок-синтетической функции печени [1, 2, 4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при выявлении изменений в свертывающей системе крови проводится их коррекция.

- Всем пациентам с подозрением на МДС, а также подтвержденным диагнозом МДС при развитии тяжелых инфекционных осложнений во время проведения специфической терапии рекомендуется иммунохимическое исследование белков сыворотки с определением уровня иммуноглобулинов классов G, A, M, парапротеинов, криоглобулинов, С-реактивного белка [16 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: выявленные изменения позволят определить тактику сопроводительной терапии на разных этапах проведения специфической терапии МДС.

- Всем пациентам с подозрением на МДС, а также при появлении симптомов, характерных для аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, рекомендуется исследование маркеров воспаления соединительной ткани (антистрептолизин-О (АСЛ-О), ревматоидный фактор, анти-ДНК) для диагностики аутоиммунных заболеваний [19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: аутоиммунные заболевания соединительной ткани нередко протекают с цитопеническим синдромом, что требует проведения дифференциальной диагностики МДС, в то же время при МДС в 10% случаев выявляются симптомы и маркеры аутоиммунных заболеваний соединительной ткани.

- Всем пациентам с подозрением на МДС и во время дальнейшего лечения не менее 1 раза в год рекомендуются определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2) в крови; молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus) и на вирус гепатита C (Hepatitis C virus); определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови; для исключения наличия сопутствующей патологии [1, 2, 4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для исключения цитопении, связанной с инфицированием ВИЧ, при выявлении положительных маркеров - начало противовирусной и антибактериальной терапии. При подозрении на наличие острого или хронического вирусного гепатита проводится определение репликации вирусов гепатита B и C в сыворотке крови. При выявлении положительных маркеров - начало противовирусной терапии.

- Пациентам с длительной цитопенией при наличии эпизодов субфебрильной или фебрильной лихорадки для верификации диагноза МДС, а также при проведении терапии МДС с целью исключения наличия сопутствующей патологии рекомендуются молекулярно-биологическое исследование крови на вирус простого герпеса (Herpes simplex virus); определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови; молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus); определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при выявлении положительных маркеров и наличии характерной клинической картины - начало противовирусной терапии.

- Всем пациентам с H_B < 100 г/л и красным ростком менее 10% рекомендуется молекулярно-биологическое исследование периферической крови и/или пунктата костного мозга на парвовирус B19 (Parvovirus B19) для определения наличия инфицирования парвовирусом B19 [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4

Комментарии: при выявлении положительных маркеров - начало специфической терапии.

- Пациентам с изолированной анемией, особенно в молодом возрасте, при наличии признаков гемолиза для верификации диагноза МДС рекомендуется количественная оценка соотношения типов гемоглобина для исключения врожденной гемолитической анемии [21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: выполнение данного вида исследования возможно только в научных центрах и/или в рамках научных исследований.

- Пациентам, у которых при цитохимическом исследовании эритрокариоцитов определяются КС более чем в 15%, для исключения дефицита или избытка микроэлементов с целью дифференциальной диагностики рекомендуется исследование уровней меди и цинка в сыворотке крови [22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при выявлении изменений - проведение их коррекции.

- Всем пациентам с цитопеническим синдромом, а также при длительном наблюдении, рекомендуется исследование уровней гормонов щитовидной железы и наличия антител (ТТГ, Т3, Т4 св., АТТПО, антитела к тиреоглобулину) для исключения гипотиреоза в рамках дифференциальной диагностики [24].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: при выявлении изменений - проведение их коррекции.

- Всем пациентам для верификации диагноза, определения группы риска по прогностическим шкалам, выявления прогрессии заболевания в МДС с избытком бластов или в ОЛ, констатации достижения ремиссии или резистентности к проводимой терапии рекомендуются получение цитологического препарата костного мозга путем пункции грудины или подвздошой кости с аспирацией костного мозга и последующим цитологическим исследованием мазка КМ (миелограмма) с подсчетом состава КМ и оценка степени дисплазии в каждом ростке кроветворения. При получении "сухого" пунктата возможно использование отпечатков трепанобиоптата КМ [25 - 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: подсчет степени дисплазии необходим для верификации диагноза, впоследствии пересчитывать степень дисплазии необязательно.

- Пациентам, у которых при исследовании КМ выявлена дисплазия лишь в одном из ростков кроветворения менее чем в 10% клеток, нет увеличения количества бластов в периферической крови или КМ, КС составляют менее 15% от эритроидных предшественников и не выявлено цитогенетических аномалий, рекомендуется повторное исследование аспирата костного мозга (миелограмма) через 1 - 6 месяцев, в зависимости от динамики клинических проявлений заболевания, для окончательной верификации МДС [25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: такие пациенты, как правило, имеют умеренную цитопению, и быстрое прогрессирование заболевания у них маловероятно.

- Всем пациентам для верификации диагноза МДС, выявления прогрессии заболевания и в ряде случаев для оценки эффективности терапии рекомендуется цитохимическое исследование микропрепаратов КМ для выявления и подсчета кольцевых сидеробластов от общего количества эритрокариоцитов [27 - 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: с указанной целью применяется реакция с берлинской лазурью. На основании полученных результатов производится определение варианта МДС и выбор тактики терапии.

- Всем пациентам рекомендуется цитогенетическое исследование (кариотип) клеток КМ для верификации диагноза МДС, определения группы риска в соответствии с критериями прогностических шкал, выявления клональной эволюции, констатации достижения цитогенетической ремиссии [9, 30 - 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: в соответствии с выявленными изменениями кариотипа будет определяться вариант МДС и решаться вопрос о тактике терапии.

- Всем пациентам с нормальным кариотипом, повторным отсутствием митозов при выполнении стандартного цитогенетического исследования на момент верификации диагноза, при малом количестве митозов или малом количестве аномальных митозов, не позволяющим диагностировать аномалии кариотипа, для верификации диагноза МДС и определения группы прогноза, а также для оценки эффективности терапии МДС, при наличии возможности, рекомендуется молекулярно-генетическое исследование аспирата костного мозга с применением метода флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) с зондами к 5-, 7-, 8-, 3-й и других хромосомам [39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: выявление скрытых аномалий кариотипа помогает верифицировать вариант заболевания и определяет выбор тактики терапии. На сегодняшний день возможность выполнения данного вида исследования есть только в научных центрах или в ряде специализированных лабораторий.

- Всем пациентам рекомендуются получение гистологического препарата КМ (трепанобиопсия), в ряде случаев (при верификации диагноза МДС, при необъяснимом усугублении цитопенического синдрома) - билатеральное, и патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала КМ для верификации диагноза МДС и динамического наблюдения [9, 40 - 44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: гистологическая картина КМ позволяет проводить дифференциальный диагноз и в дальнейшем дифференцированно подходить к выбору тактики терапии.

- Всем пациентам на момент верификации МДС, а также в процессе лечения и прогрессии заболевания, в случаях, требующих более точной верификации изменений в КМ (наличие диспластичных мегакариоцитов, атипично расположенных незрелых предшественников и бластных клеток, степень фиброза стромы, характер лимфоидных скоплений) рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала КМ с применением иммуногистохимических методов (ИГХ) [9, 45 - 47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: ИГХ исследования при МДС проводят на срезах парафиновых блоков трепанобиоптатов КМ. Антитела к CD34 применяют для визуализации и полуколичественной оценки клеток с бластной морфологией вне зон эндоста; антитела к CD61/CD42b для идентификации клеток мегакариоцитарного ростка, выявления мегакариобластов, мегакариоцитов небольших размеров с гиполобулярными ядрами, микроформ. При иммуногистохимческом исследовании можно выявить: снижение экспрессии TdT+, CD19+ и PAX5+, что характерно для МДС; при дифференциальной диагностике - признаки моноцитарной дифференцировки при "левом сдвиге" гранулоцитарного ростка с хроническим миеломоноцитарным лейкозом, заболеванием из группы МДС.

Рекомендуемая панель антител для иммуногистохимческого исследования при проведении дифференциальной диагностики МДС следующая:

- гранулоцитарный росток - миелопероксидаза (для МДС характерно снижение интенсивности экспрессии миелопероксидазы и количества положительных клеток);

- моноцитарный росток - CD14, CD68 (PG-M1), CD163, лизоцим;

- эритроидный росток - гемоглобин, CD71, гликофорин A или C;

- мегакариоцитарный росток - CD61, CD42b, CD34;

- незрелые клетки с бластной морфологией - CD117/CD34 (в сочетании с CD71 для визуализации незрелых эритроидных предшественников).

- Всем пациентам при подозрении на МДС и при прогрессии заболевания, при наличии возможности, в лаборатории рекомендуется исследование биологического материала КМ методом проточной цитофлуориметрии для определения принадлежности бластных клеток и выявления иммунологических признаков дисплазии, а также определения наличия минимальной резидуальной болезни [48 - 53].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: проточная цитометрия позволяет определить конкретные изменения клеток отдельных ростков кроветворения КМ. Ни один изолированный иммунофенотипический параметр не доказал свою диагностическую значимость для МДС, но с помощью анализа комбинаций отдельных признаков возможно отличить это заболевание от других видов цитопении. Однако, данный метод диагностики доступен только в Федеральных центрах или в рамках клинических исследований.

- Всем пациентам с подтвержденным диагнозом МДС при наличии возможности в лаборатории рекомендуется молекулярно-генетическое исследование крови или КМ для выявления мутаций генов (SF3B1, TP53, ASXL1, ETV6, RUNX1, GATA2, DNMT3A, TET2, IDH1/2, FLT3) и определения прогноза заболевания [54 - 56].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Пациентам с МДС, протекающим с фиброзом стромы, рекомендуется молекулярно-генетическое исследование крови или КМ для выявления мутаций в генах (JAK2, CALR, MPL), определения прогноза заболевания и выбора тактики терапии [57, 58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Всем пациентам моложе 40 лет с подозрением на конституциональный характер аплазии кроветворения, предшествующей развитию МДС, рекомендуется исследование крови на тест с диэпоксибутаном для исключения анемии Фанкони [59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам МДС из группы промежуточного-1, -2 и высокого риска по IPSS (см. раздел 7.1 данных рекомендаций), которые могут рассматриваться в качестве кандидатов для выполнения трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) рекомендуется определение HLA-антигенов [1, 4, 5, 60].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: типирование пациентов с МДС и потенциальных родственных доноров КМ и ГКС по HLA-антигенам I и II класса проводится с целью поиска идентичных по антигенам тканевой совместимости пар для проведения трансплантации. Целесообразно также типирование реципиентов, не имеющих потенциальных родственных доноров, для осуществления поиска неродственного донора в российском и международном регистрах.

- Всем пациентам МДС рекомендуется определение основных групп по системе AB0, антигена D системы Резус (резус-фактор), фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и антиэритроцитарных антител, группы крови с фенотипом с целью подбора трансфузионных сред и минимизации трансфузионных реакций [61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: учитывая высокую частоту трансфузий и развивающиеся впоследствии сенсибилизацию к донорским компонентам крови и эритроцитарный химеризм, проведение трансфузий эритроцитной массы следует проводить с учетом фенотипа.