Приложение 4. Запрос об уточнении сведений (Форма АДИ-2)

Приложение 4

к постановлению Правления

Пенсионного фонда

Российской Федерации

от 27 сентября 2019 г. N 485п

См. данную форму в MS-Excel.

Форма АДИ-2

Код по ОКУД

Запрос об уточнении сведений

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

Уважаемый(ая) ______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

" " __________ ____ года Вы представили в ПФР форму

____________________________________________________

(код и наименование формы)

В числе зарегистрированных в системе индивидуального (персонифицированного)

учета есть человек с теми же, что и у Вас, анкетными данными:

Фамилия __________________________________________________

Имя __________________________________________________

Отчество __________________________________________________

Пол __ (м/ж)

Дата рождения "__" _____________ ____ года

Место рождения:

город (село, деревня, ...) _______________________

район _______________________

область (край, республика, ...) _______________________

страна _______________________

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа ____________________________________________________

(название документа: паспорт, удостоверение личности

или другие документы, удостоверяющие личность)

Серия, номер _____________ ________________

Дата выдачи "__" _____________ ____ года

Для принятия решения просим Вас проверить правильность указанных выше

данных и сообщить, представлялась ли на Вас ранее Анкета

зарегистрированного лица следующими организациями:

N п/п

Дата заполнения формы

Реквизиты страхователя (работодателя) или органа ПФР, принявшего форму

Заполняется зарегистрированным лицом

Форму представлял

варианты ответов

да/нет

Дата заполнения Личная подпись

"._._." ._._._._._._._._. ._._._._. года зарегистрированного лица _______

Исходящий номер системы персонифицированного учета: ___________________