V. Ответственность

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Начальник _________________________________________________________________

(должность, подпись, инициалы, фамилия)

"__" _____________ 20__ г.

Ознакомлен:

______________________ ___________ ________________________________

(специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия сотрудника)

"__" _____________ 20__ г.