Приложение 1. Заявка

Приложение 1

к Положению о межрегиональных

и всероссийских официальных

спортивных соревнованиях

по спорту глухих на 2020 год

ЗАЯВКА

на участие в ______________________________________________________________

(наименование мероприятия)

______________________________________________________________

(место проведения)

от ______________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Дата рождения

Наличие почетного спорт. звания ЗМС

(есть/нет)

Спорт. звание/спорт. разряд

Адрес постоянного места жительства

Принадлежность к физкультурно-спортивному обществу

Паспортные данные

N справки МСЭ (ВТЭК)

Ф.И.О. личного тренера

Подпись и печать врача

Старший тренер _________ /________________________/

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Всего допущено

человек: ________________ Врач _________ /________________________/

(подпись) (фамилия, имя, отчество) М.П.

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской

Федерации в области физической

культуры и спорта _________ /________________________/

(подпись) (фамилия, имя, отчество) М.П.

Руководитель спортивной федерации

спорта глухих (при наличии таковой

в субъекте Российской Федерации) _________ /________________________/

(подпись) (фамилия, имя, отчество) М.П.