Лечение

- Рекомендуется потребление белка 0,8 г/кг идеальной массы тела в сутки недиализным небеременным пациентам с СД 2 и ХБП 3 - 5 для замедления прогрессирования ДН [278]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Потребление такого количества белка в сравнении с большим уровнем замедляет снижение СКФ. Диета, содержащая более 1,3 г/кг/сут, ассоциирована с усилением альбуминурии, быстрым снижением почечной функции, кардиоваскулярной смертностью. Потребление белка менее 0,8 г/кг/сут не влияет на контроль гликемии, кардиоваскулярный риск и снижение СКФ.

- Рекомендуется ограничение потребления натрия до 2,3 г/сут пациентам с СД 2 и ХБП для контроля АД, снижения кардиоваскулярного риска [279, 280]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется ограничение потребления калия пациентам с СД 2 и ХБП для снижения риска гиперкалиемии [281]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Потребление натрия и калия необходимо индивидуализировать с учетом коморбидности, применяемых препаратов, уровня АД и лабораторных данных

- Рекомендуется оптимизировать контроль гликемии пациентам с СД 2 для снижения риска или замедления прогрессирования ХБП [35, 39, 282]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: У пациентов с выраженными стадиями ХБП целевой уровень HbA_1c может быть индивидуализирован с учетом высокого риска гипогликемии. Метформин** рассматривается как первый препарат для всех пациентов с СД 2, включая лиц с ХБП. Метформин** противопоказан пациентам с СД 2 и ХБП при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м². На фоне терапии метформином** необходим мониторинг СКФ; переоценка (титрация) дозы при СКФ < 45 мл/мин/1,73 м². Не рекомендуется инициировать терапию метформином** при СКФ < 45 мл/мин/1,73 м². Прием метформина** прекращается при проведении исследований с в/в введением йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов ввиду возможной концентрации препарата и последующего развития лактатацидоза. Исследования ADVANCE и ADVANCE-ON показали, что достижение оптимального гликемического контроля с использованием препарата гликлазид с модифицированным высвобождением** приводит к снижению риска развития и прогрессирования ДН на 21%, снижение риска терминальной стадии ХБП на 65% у лиц СД 2 [39, 283]. Выбор других сахароснижающих препаратов и их дозы у пациентов с СД 2 и ХБП определяется СКФ, риском гипогликемии и прогрессирования ХБП, кардиоваскулярной патологией (ст. табл. 11 и 13 в разделе "Медикаментозная терапия").

- Рекомендуется применение иНГЛТ-2 или арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид) у пациентов с СД 2 и ХБП для снижения риска прогрессирования ХБП и кардиоваскулярных событий [149 - 151, 153, 154].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: иНГЛТ-2 и арГПП-1 следует рассматривать для пациентов с СД 2 и ХБП как препараты дополнительно к метформину** для достижения целевого уровня контроля гликемии или как альтернативные в случае непереносимости или наличия противопоказаний к метформину**. Ряд крупных рандомизированных исследований этих препаратов у пациентов с СД 2 и установленными АССЗ или факторами риска АССЗ (EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI 58, LEADER, SUSTAIN-6, REWIND) наряду с кардиоваскулярными исходами оценивали почечные исходы в качестве вторичных конечных точек. Эмпаглифлозин** значимо снижал риск развития или прогрессирования нефропатии на 39%, удвоения креатинина при соответствующей СКФ 45 мл/мин/1,73 м² на 44% в сравнении с плацебо [284]. Канаглифлозин значимо снижал риск прогрессирования альбуминурии на 27% и риск снижения СКФ, достижения терминальной почечной недостаточности или ренальной смерти на 40% в сравнении с плацебо [146]. Дапаглифлозин** значимо снижал совокупность падения СКФ 40% до < 60 мл/мин/1,73 м², развития терминальной почечной недостаточности или почечной смерти на 47% в сравнении с плацебо [147]. Лираглутид значимо снижал риск развития или прогрессирования нефропатии (совокупность возникновения стойкой макроальбуминурии, удвоения креатинина, развития терминальной почечной недостаточности, ренальной смерти) на 22% в сравнении с плацебо [153]. Семаглутид значимо снижал риск развития или прогресс развития нефропатии (совокупность возникновения стойкой альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин мочи > 300 мг/г), удвоения креатинина, развития терминальной почечной недостаточности) на 36% [150]. Дулаглутид значимо снижал совокупность развития стойкой макроальбуминурии (соотношение альбумин/креатинин мочи > 33,9 мг/ммоль), стойкого снижения СКФ на 30% и более и инициации заместительной почечной терапии на 15% [149]. Плацебо-контролируемое исследование CREDENCE показало значимое преимущество ренальных исходов в качестве первичной конечной точки у пациентов с СД 2 и ХБП на фоне терапии канаглифлозином [285]. В дополнение к почечным эффектам иНГЛТ-2 и арГПП-1 демонстрируют кардиоваскулярные преимущества. Эмпаглифлозин**, канаглифлозин и дапаглифлозин** разрешены к применению для пациентов с СД 2 и СКФ 45 мл/мин/1,73 м²; арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид) могут использоваться при СКФ > 15 мл/мин/1,73 м² с большим преимуществом для снижения ССЗ, чем для прогрессирования ХБП и ХСН.

- Рекомендуется оптимизировать контроль АД пациентам с СД 2 для снижения риска или замедления прогрессирования ХБП [286, 287].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II для небеременных пациентов с СД 2 и гипертонией, повышением соотношения альбумин/креатинин в моче более 30 мг/г или СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² для замедления прогрессирования ХБП [288 - 290].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень убедительности доказательств - 2)

Комментарии: Режим дозирования иАПФ должен быть индивидуальным с учетом показателей СКФ пациента и особенностей фармакокинетики препарата, указанных в инструкции.

- Рекомендуется контроль креатинина и калия сыворотки крови пациентам с СД 2, получающим иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II для оценки безопасности терапии [291]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется контроль соотношения альбумин/креатинин мочи пациентам с СД 2 с альбуминурией, получающим иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II для оценки эффективности лечения и прогрессирования ХБП [292].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Не рекомендуется прием иАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II пациентам с СД 2 при нормальном АД, соотношении альбумин/креатинин мочи менее 30 мг/г, нормальной СКФ для первичной профилактики ХБП [18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендуется комбинированная терапия иАПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II пациентам с СД 2 и ХБП во избежание гиперкалиемии или острого почечного повреждения [52, 293]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: АГ - значимый фактор риска развития и прогрессирования ХБП. Антигипертензивная терапия снижает риск альбуминурии и кардиоваскулярных событий. У пациентов с установленной ХБП (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² и соотношение альбумин/креатинин мочи 300 мг/г) иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II снижают риск прогрессирования до терминальной ХБП. Уровень АД менее 130/80 мм. рт. ст. может рассматриваться как целевой на основе индивидуальных преимуществ и рисков. иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II - препараты первой линии для лечения АГ у пациентов с СД, гипертензией, СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² и соотношением альбумин/креатинин мочи 300 мг/г, поскольку имеют доказанные преимущества по профилактике прогрессирования ХБП. иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II имеют сопоставимые преимущества и риски. При более низком уровне альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин 30 - 299 мг/г) терапия иАПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II демонстрирует снижение прогрессирования до более высокого уровня альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин мочи 300 мг/г) и кардиоваскулярных событий, но не прогрессирования до терминальной ХБП. При отсутствии ХБП, иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II используются для контроля АД, но не имеют преимуществ по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов. Антагонисты рецепторов минералокортикоидов (спиронолатон, эплеренон, финеренон) эффективны в лечении резистентной гипертензии, снижают альбуминурию по данным непродолжительных исследований пациентов с ХБП и могут иметь дополнительные кардиоваскулярные преимущества [294, 295]. Однако они повышают эпизоды гиперкалиемии в двойной терапии (в комбинации с иАПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II).

- Рекомендуется терапия потенциальных осложнений ХБП у пациентов с СД 2 и СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² для замедления их прогрессирования [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется определить сроки и возможности заместительной почечной терапии у пациентов с СД 2 и СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м² для ее плановой инициации [296].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Консультации врача-нефролога пациентов с СД 2 и ХБП C4 (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м²) могут снизить затраты, улучшить обслуживание и отсрочить диализную терапию [296].

Профилактика ДН возможна только при своевременном определении и коррекции факторов риска развития и прогрессирования осложнения.

Диспансерное наблюдение включает мониторинг в зависимости от стадии ДН (см. табл. 21).

Таблица 21. Мониторинг в зависимости от стадии диабетической нефропатии