Приложение N 3. Заявление о выдаче справки о суммах пенсии, не полученных при жизни пенсионером (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по выплате страховых пенсий,

накопительной пенсии и пенсий

по государственному пенсионному

обеспечению гражданам, выезжающим

(выехавшим) на постоянное жительство

за пределы территории

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ ПЕНСИИ, НЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ ПЕНСИОНЕРОМ

1. _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ______________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории иностранного государства _____________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)

проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском языке)

номер телефона _______________________,

адрес электронной почты _______________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа

2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,

наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей

опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

адрес места жительства _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического

проживания _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения

организации __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий

3. Прошу выдать справку о сумме пенсии, оставшейся не выплаченной в связи

со смертью _______________________________________________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)

умершего пенсионера)

дата смерти _______________________, ______________________________________

(число, месяц, год) (наименование и номер документа

о смерти)

Запрос нотариуса N _______________ от ______________________ прилагается.

4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов,

на адрес электронной почты

_________________________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина (представителя)

(нужное подчеркнуть)

5. "Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а)

00000029.wmz

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской

Федерации настоящего заявления и представленных мною

документов, на адрес электронной почты

__________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

б)

00000030.wmz

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

00000031.wmz

на адрес электронной почты

_____________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

00000032.wmz

на абонентский номер устройства подвижной

радиотелефонной связи _____________________________.".

(абонентский номер гражданина

(его представителя) (нужное

подчеркнуть)"

6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина (представителя)

Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)