Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии (Форма)

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

гражданство ______________________________________________________________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства __________________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за

пределы Российской Федерации):

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________,

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица;

организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________,

3. Прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с

___________________________________________________________________________

(федеральный закон, нормативный правовой акт)

4. Сообщаю, что:

а) получаю пенсию в соответствии с _______________________________________;

(федеральный закон, нормативный

правовой акт)

б) работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии (сделать отметку в

соответствующем квадрате):

5. Я предупрежден о необходимости безотлагательно извещать

территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении

обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты ежемесячной доплаты к

пенсии (поступление на работу, дающую право на ежемесячную доплату к

пенсии).

6. К заявлению прилагаю документы:

7. Прошу (сделать отметку в случае такого выбора):

а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего

заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

__________________________________________________________________________;

(адрес электронной почты гражданина (его представителя) -

нужное подчеркнуть)

б) осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты гражданина (его представителя) __________

__________________________________________________________________________,

(адрес электронной почты)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

гражданина (его представителя) ___________________________________________.

(абонентский номер)

8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с

положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.