Свидетельство о перемене имени

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

Место

для нанесения СВИДЕТЕЛЬСТВО

штрихового кода О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" _________________ ____ г. ___________________________________

(дата рождения) (национальность)

___________________________________________________________________________

(место рождения)

___________________________________________________________________________

переменил(а) фамилию, имя, отчество (при наличии) на ______________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

о чем ________________ года _________________ месяца ________________ числа

составлена запись акта о перемене имени N _________________________________

Место государственной регистрации _________________________________________

(код и наименование органа, которым

___________________________________________________________________________

произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

Место выдачи свидетельства ________________________________________________

(код и наименование органа, которым выдано

___________________________________________________________________________

свидетельство о государственной регистрации акта гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ________________ ____ г.

МП

Руководитель

(уполномоченный работник) _________________________________________

Серия, номер