Приложение N 7. Заявление о выдаче справки о суммах компенсационной выплаты, не полученных при жизни неработавшим трудоспособным лицом, осуществлявшим уход за нетрудоспособным гражданином (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ,

НЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ НЕРАБОТАВШИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ,

ОСУЩЕСТВЛЯВШИМ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического

проживания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства:

___________________________________________________________________________

(указывается на русском и иностранном языках)

2. Представитель (при наличии)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического

проживания _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _____________________________________________

3. Прошу выдать справку о сумме компенсационной выплаты, оставшейся не

полученной в связи со смертью

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество умершего неработавшего трудоспособного лица,

осуществлявшего уход за нетрудоспособным гражданином)

дата смерти _________________, ____________________________________________

(наименование и номер документа о смерти)

Запрос нотариуса N ____________ от ________________ прилагается.

4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

┌─┐

а) │ │ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

└─┘ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты

_______________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

┌─┐

б) │ │ осуществлять информирование о ходе предоставления

└─┘ государственной услуги путем передачи текстовых сообщений

(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

┌─┐

│ │ на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

└─┘ ___________________________________________________________,

(адрес электронной почты)

┌─┐

│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной

└─┘ связи гражданина (его представителя)

___________________________________________________________.

(абонентский номер)

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю.