Постановление Правления ПФ РФ от 18.11.2019 N 595п (ред. от 19.10.2020) "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению компенсационных выплат неработающим...

Приложение N 2. Заявление о прекращении осуществления ухода неработающим трудоспособным лицом за нетрудоспособным гражданином (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по осуществлению компенсационных

выплат неработающим трудоспособным

лицам, осуществляющим уход

за нетрудоспособными гражданами

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА НЕРАБОТАЮЩИМ

ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

1. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места пребывания ___________________________________________________,

___________________________________________________________________________

адрес фактического

проживания ___________________________________________________,

___________________________________________________________________________

номер телефона ____________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа (при наличии)

2. Представитель (законный представитель недееспособного (ограниченного

в дееспособности) лица) (при наличии)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического

проживания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия документа (при наличии)

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Срок действия

Кем выдан

3. Сообщаю о прекращении осуществления за мной ухода

___________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего

трудоспособного лица, осуществляющего уход)

с ____________

(дата)

4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

а)

00000018.wmz

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

_____________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

б)

00000019.wmz

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений

(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

00000020.wmz

на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

________________________________________________________,

(адрес электронной почты)

00000021.wmz

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)

________________________________________________________.

(абонентский номер)

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина

(его представителя)

Расшифровка подписи

(фамилия, инициалы)

Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за нетрудоспособным гражданином (Форма) Приложение N 3. Извещение о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение осуществления компенсационной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществлявшему уход за нетрудоспособным гражданином (Форма)