Расписка

Расписка/Receipt

Настоящим удостоверяется, что от пассажира(ов)/

This is to certify that the passenger(s):

Ф.И.О. (полностью)/Full

name ______________________________________________________________________

и его ребенка (иждивенца, детей) (Ф.И.О. полностью, дата рождения)/and

his/her child (dependent), his/her children (dependents) (full name, date

of birth) ________________________________________________________________,

следовавшего(их) поездом/travelling by train:

N/number _____ в вагоне N/carriage N _____ место(а) N/seat(s) N ___________

сообщением/journey ________________________________________________________

отправлением/departure "__" __________ 20__ г.

получена претензия на выплату денежной компенсации за опоздание поезда,

а также проездной(ые) документ(ы) N/transmitted a compensation claim form

for train delay аlong with travel document(s) N ___________________________

"__" ___________ 20__ г.

_____________________

подпись/signature