Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия разрешения (Форма)

__________________________________

(должность, инициалы и фамилия

__________________________________

начальника уполномоченного

подразделения Росгвардии

__________________________________

или подразделения

лицензионно-разрешительной работы)

от _______________________________

(фамилия, имя и отчество

(последнее - при наличии)

__________________________________

руководителя юридического лица,

__________________________________

наименование и адрес юридического

__________________________________

лица в пределах места нахождения

__________________________________

юридического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении срока действия разрешения

Прошу Вас продлить срок действия разрешения на хранение следующего

оружия и патронов _________________________________________________________

(предельно допустимое к хранению количество оружия

___________________________________________________________________________

и (или) патронов по видам и типам)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

серии ___________ N _________, выданное ___________________________________

(дата выдачи, наименование органа

__________________________________________________________________________,

(подразделения), выдавшего разрешение)

в связи с истечением срока его действия "__" __________ 20__ г.

Наименование юридического лица: _______________________________________

(полное и (в случае если имеется)

___________________________________________________________________________

сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица,

___________________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер (ОГРН);

___________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Телефон (при наличии): ________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): ________________________________

Реквизиты платежного документа (указываются по собственной инициативе):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Реквизиты лицензии на производство либо торговлю гражданским и

служебным оружием и патронами к нему ______________________________________

(в частности серия, номер,

___________________________________________________________________________

дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию,

___________________________________________________________________________

и его адрес в пределах места нахождения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лица, ответственные за сохранность и учет оружия: _____________________

___________________________________________________________________________

(должности, фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии) лиц,

___________________________________________________________________________

реквизиты документов, удостоверяющих личность гражданина

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, кем и когда выданы, адреса регистрации по месту

___________________________________________________________________________

жительства, служебные телефоны, реквизиты распорядительного документа,

подтверждающего полномочия)

Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения оружия и

исключающие доступ к нему посторонних лиц, имеются по адресу: _____________

(адрес места

___________________________________________________________________________

хранения оружия и патронов (места предполагаемого хранения оружия

и патронов)

К заявлению прилагаются:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________ _____________________________

(инициалы, фамилия (подпись)

руководителя юридического лица)

"__" __________ 20__ г.