Приложение N 2. Жалоба работодателя на действия (бездействие) организации, проводящей специальную оценку условий труда (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по труду и занятости государственной

услуги по рассмотрению разногласий

по вопросам проведения специальной

оценки условий труда, несогласия

работника с результатами проведения

специальной оценки условий труда

на его рабочем месте, а также жалоб

работодателей на действия (бездействие)

организации, проводящей специальную

оценку условий труда

от 23.08.2019 N 233

См. данную форму в MS-Word.

Форма

_________________________________

(наименование и адрес органа, предоставляющего государственную услугу)

Жалоба

работодателя на действия (бездействие) организации,

проводящей специальную оценку условий труда

Наименование (организационно-правовая форма, ИНН) заявителя - работодателя; фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, являющегося работодателем: ______________________________________

_________________________________________________________________

Наименование и организационно-правовая форма организации, осуществляющей проведение специальной оценки условий труда, либо фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или его заместителя организации, осуществляющей проведение специальной оценки условий труда: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Сведения об обжалуемых действиях: ___________________________

_________________________________________________________________

Доводы, на основании которых заявитель не согласен с действием (бездействием) организации, проводящей специальную оценку условий труда у заявителя: _____________________________________________________

_________________________________________________________________

Адрес заявителя: ____________________________________________

Номер контактного телефона заявителя (при наличии): _________

_________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) заявителя: ____________

_________________________________________________________________

Приложение к заявлению: _____________________________________

_________________________________________________________________

__________

(Дата)

________________

(Подпись)

_____________

(ФИО)

Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по рассмотрению разногласий по вопросам проведения специальной оценки условий труда, несогласия работника с результатами проведения специальной оценки условий труда на его рабочем месте (Форма)