Приложение 5. 2.4. Заявление обучающегося на проведение обследования

С 18 лет

Руководителю ПМПК

_______________________________________

от (Ф.И.О. полностью) _________________

_______________________________________

_______________________________________

паспорт: ______________________________

выдан _________________________________

зарегистрированного(-ой) по адресу: ___

_______________________________________

_______________________________________

контактный телефон: ___________________

_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести процедуру обследования для определения специальных

условий сдачи ГИА за курс основного/среднего (нужное выбрать) общего

образования.

__________________________

(дата)

_________________ __________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)